Salas de consumo escasamente desarrolladas en España, deseadas en Estados Unidos

Levengood TW, Yoon GH, Davoust MJ, Ogden SN, Marshall BDL, Cahill SR, et al. Supervised Injection Facilities as Harm Reduction: A Systematic Review. Am J Prev Med [Internet]. 2021;(July). Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.amepre.2021.04.017

En este revisión se analizan la eficacia de las salas de consumo supervisadas. El punto de partida es que siendo ilegales en Estados Unidos varias ciudades se plantean su instalación como respuesta al  creciente número de reacciones agudas al consumo.

A  partir del análisis de  22 estudios -uno de ellos realizado en España- se concluye que estos dispositivos sanitarios se asocian con reducciones significativas en la morbilidad y mortalidad por sobredosis de opioides, mejoras significativas en los comportamientos de inyección y reducción de daños,  mejoras en el acceso a programas de tratamiento de adicciones, sin aumentar la delincuencia o las molestias públicas para la comunidad circundante.

Aunque estos datos sean positivos, no es de esperar un cambio de legislación a corto plazo en Estados Unidos y, por tanto, una aplicación de salas en esas ciudades.

Es llamativo que en España, donde no se han declarado ilegales, solo existan en Catalunya o en el País Vasco. Es decir que la no implantación en otras áreas del territorio está impidiendo mejoras en la población que consume drogas, creando una discriminación sin ninguna base científica.

Sarna (o escabiosis)

Dra. Gemma Martín. Dermatología.

Es una enfermedad infecciosa causada por el ácaro Sarcoptes scabiei. Se transmite por contacto directo con personas infectadas y, con menos frecuencia, al usar la misma ropa o al compartir la ropa de cama, ya que el ácaro no es capaz de saltar ni volar. El ácaro sólo puede sobrevivir fuera del cuerpo humano unas 36 horas. Sus huevos, hasta 2- 3 semanas.

Período de incubación: en la primera infección, el germen infeccioso excava la piel y deposita los huevos, que se abren y originan una reacción alérgica (el cuerpo intenta eliminar el ácaro) que  tarda 14-21 días en producirse; es entonces cuando empieza el picor. En las posteriores infecciones, los síntomas aparecen de forma inmediata.

El síntoma más frecuente y que debe hacer sospechar siempre el proceso es picor o prurito intenso, que se agrava por la noche, y que puede afectar a varios miembros de una familia o personas que comparten vivienda o lugar de descanso. Generalmente afecta a todo el cuerpo respetando la cara. Es más intenso en genitales, alrededor de los pezones  y dorso de manos.

¿Qué veremos en la piel?

En la piel destacan las abundantes lesiones de rascado (excoriaciones), signos inespecíficos de que la persona tiene un intenso picor. Es entonces cuando se deben buscar las lesiones más típicas  de sarna como surcos o túneles en las manos, en los espacios interdigitales, muñecas, axilas, genitales o planta de pie Son líneas delgadas en la piel que parecen el trazo fino de un lápiz. Representan el camino que recorre el ácaro en el cuerpo en busca de temperaturas más altas. Pueden faltar en pacientes con higiene adecuada.

Puede haber  pequeños bultitos (pápulas) o nódulos  en genitales, alrededor de los pezones y en las axilas.  Pican mucho y son muy característicos de sarna.

Dado que estas lesiones específicas de sarna no siempre están presentes, está justificado el tratamiento de prueba con permetrina en pacientes con picor de las características mencionadas en los que se sospeche sarna.

Diagnóstico: coloreando con tinta china las zonas sospechosas se resalta el surco acariano. Se realiza en el extremo del surco un examen directo. Test de Müller: visualización directa del parásito en microscopio óptico (se rasca un surco y se deposita el material obtenido en un porta con aceite de inmersión que se observa a bajo aumento).

Sarna noruega

Se presenta como placas de piel endurecida o hiperqueratósicas, con poco picor y con gran cantidad de ácaro. Aparece típicamente en enfermos con síndrome de Down, inmunodeprimidos, ancianos o que han usado corticoides. De elección ivermectina.

El hombre fatal existe

Con un largo recorrido  de consumo de drogas, olvida citas importantes y llega tarde a otras. Los planes de trabajo se vienen abajo y estas circunstancias juegan en su contra. Extravía papeles importantes, aparecen deudas difíciles de pagar, una y otra vez, con lo que el paso de los años da lugar a muy pocos avances.

Genera comentarios profesionales como que parece no tener interés, no se responsabiliza o un más condescendiente parece que no se entera. El sistema se cansa, porque no le ha dado las infinitas oportunidades que parece necesitar. El sistema se cansa y queda fuera del sistema y fuera del sistema los pequeños avances conseguidos desaparecen y los pasos atrás son numerosos y profundos.

Los comentarios profesionales inciden en que no hay manera, es generalizada la opinión de que ha consumido todas la vías abiertas  y es que el hombre fatal no aparece en ningún manual de ningún grado docente.

Al contrario, jóvenes postgraduados dicen que ha de aprender, que no se le puede poner todo tan fácil, que así no funcionan las cosas y, si aplican este método, el hombre fatal se queda fuera del sistema, en un sistema que tiene memoria y dice que ya se ha intentado todo y no hay manera.

Harto de sí mismo, el hombre fatal no puede reconocer todos sus errores. Le parece imposible hacer tan mal las cosas y busca explicaciones y culpas en otros.  Lo que lleva a confrontación, dicrepancias, castigos y expulsiones. De todos los centros, de todos los servicios y el hombre fatal, aún queda, más fatalmente, solo. Porque en su fatalidad arrastra a quienes se acercan.

El hombre fatal existe y también el diagnóstico y hay que diagnosticarlo y convocar a los más expertos, a los que hace más tiempo que dejaron atrás los manuales. Hay que convocar a quienes tienen en su experiencia infinitas oportunidades y que cuando llega una noticia del hombre fatal saben que no es una buena noticia y que, cuando se viene abajo y discute, cuesta rehacer todo.

El hombre fatal es una de las variedades de los casos difíciles que precisa la subespecialidad de casos difíciles, de habilidades muy concretas, no siempre bien valoradas.  Su perfil aparece en los manuales aún no escritos.

Una sociedad benzodiacepinada

Para bien o para mal España se halla a la cabeza del consumo diario de  benzodiacepinas en Europa. Como recurso delante de algún tipo de dolor, insomnio, frustración, evasión o como recreación.

 

Dosis al día de benzodiacepinas por mil habitantes en diferentes países en 2012 y 2015 (1)

País dosis día/1000h  en 2012 dosis día/1000h  en 2015
España

86.3

88.8
Francia

79.4

71.4

Noruega

52.2

47.6

Suecia

49.4

47.1

 Italia

46.5

46

Dinamarca

27.1 22.6
Reino Unido

17.5

17.5

Alemania 15.9

14.3

Marruecos 4.06

3.94

En cualquier caso frente a 20 veces menor consumo en Marruecos, España puede parecer el  Nepal de décadas atrás y Madrid o Barcelona el Katamandú de las benzos.

Puede suponer un efecto llamada, como puede serlo nuestra mala heroína y la dudosa coca en el turismo de las drogas, tan solo mitigado por Covid 19.

La prescripión responde a una demanda, un síntoma, un sufrimiento.  Las visitas no pueden alargarse mucho. Frente a ello el médico prescribe benzodiacepinas.

¿Puede no hacerlo? Plantear que la etiología es de tipo psico-social y que hay que buscar la respuesta en  ese ámbito. La atención psicológica pública en España no es de acceso fácil y la atención privada es cara. Alternativas, el buen hacer del médico, su orientación, sus consejos o asociar benzos.

Tan alto consumo puede expresar que demandas piscológicas están hipervaloradas. Pero también que hay problemas detectados y la voluntad de abordarlos. O quizás que en otros países, hay problemas infradiagnosticados.

El consumo recreacional de benzodiacepinas hace referencia a un tipo de drogas legales, si bien no prescritas. La persona puede o no vivirlo de forma problemático y en tal caso consulta más o menos que no se siente satisfecha ni globlamente con las benzos, ni sin ellas.

Las drogas legales cuando no se consiguen a través de la prescripción abocan al mercado ilegal. Y aparece toda la complejidad del estado durante el consumo, cómo conseguir la droga, con qué coste y el estado postconsumo con el deseo de volver a consumir.

De toda este complejo proceso ha de preservarse la voluntad de mantener a la persona en en espacio sanitario y social y evitar el mercado ilegal, a menudo, en el inicio de la pendiente.

  1. Qriouet Z, Belaiche A, Qmichou Z, Cherrah Y, Sefrioui H. Benzodiazepines use in Morocco: A nation wide consumption database study between 2004 and 2017. Asian J Psychiatr. 2020;47:101852.

Karkoubi o karkubi

En la muy utilizada base de datos médicos Pub Med no aparecen referencias sobre Karkoubi o Karkubi (si bien un artículo lo cita sin estar referenciado (1). Alrededor de 10 referencias aparecen en Google Scholar y solo una cuando consultamos por la acepción española de la palabra Karkubi que hace referencia a que en algunos países como Marruecos se ha puesto de moda asociar resina de cannabis (2) a Rivotril (clonazepam). Sin embargo es posible que con el mismo nombre se denominen diversas asociaciones.

No hay, muchos estudios sobre esta asociación, por lo que es conveniente saber más del consumo en una persona en nuestro entorno (Tabla 1).

Saber con qué sustancias se asocia. Un estudio realizado en Barcelona entre 1 de enero de 2016 y 30 de setiembre de 2017 mostraba que el 31,3% de consumidores activos en su primera visita en un centro de atención a consumidores activos, tomaba tres sustancias diferentes, el 22,2% cuatro sustancias y el 12,5% cinco (3). Es decir, más del 66% tomaba tres o más sustancias diferentes. El policonsumo es frecuente en la actualidad.

El consumo de sustancias no prescritas tiene tres tiempos diferentes. Antes, durante y después. Conseguir las sustancias puede ser problemático, en la forma de cómo conseguir el dinero y en qué entorno ir a buscar las sustancias. Hay que recurrir al mercado ilícito (4).

Durante mucho tiempo, el mismo consumo es objeto de amplia satisfacción lo que se conoce como “luna de miel”. Lo que se sigue, en muchos consumidores, de una voluntad de cesar en el consumo, con diferente grado de dificultad.

Es importante cómo influye el Karkoubi en la personas. Efectos favorables y desagrables. También en las relaciones interpersonales, entre ellas las relaciones afectivas.

Tabla 1. Saber más sobre el consumo de Karkoubi (basado en la relación de confianza)

¿Qué es para ti Karkoubi?  
En personas provenientes de otro país. ¿Tomabas Karkoubi antes de venir a España?  
¿Con qué otras sustancias lo asocias?  
¿Qué efectos agradables te produce?  
¿Qué efectos desagradables te produce?  
¿Cuánto te cuesta en euros?  
¿Tienes problemas si no lo tomas?  
¿Cómo te afecta en tus relaciones  
¿Puedes explicarme cómo lo consigues?  
¿Te gustaría no tomarlo más?  

Rivotril

Rivotril contiene clonazepam como ingrediente activo, el cual pertenece a un grupo de medicamentos conocidos como benzodiazepinas. El clonazepam tiene propiedades anticonvulsivantes, es decir, previene los temblores (convulsiones). Se debe evitar tomar alcohol durante el tratamiento con Rivotril ya que puede modificar sus efectos disminuyendo la eficacia del tratamiento o produciendo efectos adversos no previstos. El uso de benzodiazepinas puede provocar dependencia, principalmente cuando se toma el medicamento de forma continua durante largo tiempo. Rivotril puede producir síntomas tales como somnolencia, mareo o alteraciones en la vista, y disminuir la capacidad de reacción. Estos efectos así como la propia enfermedad pueden dificultar su capacidad para conducir vehículos o manejar máquinas. Se han descrito numerosos efectos adversos (Tabla 2) (5).

Tabla 2. Se han descrito los siguientes efectos adversos:

Efectos adversos
Movimiento involuntario e incontrolable de los ojos (nistagmus).

Somnolencia (sueño), lentitud en los reflejos, hipotonía, debilidad muscular, mareo, cansancio, ataxia (descoordinación de los movimientos voluntarios). Estos efectos adversos suelen ser pasajeros y generalmente desaparecen sin necesidad de interrumpir el tratamiento.

Amnesia anterógrada (dificultad para recordar hechos recientes) y el riesgo de este efecto adverso aumenta con la dosis.

Trombocitopenia (disminución del número de plaquetas).

Urticaria (alergia), picor, erupción cutánea (enrojecimiento de la piel). Reacciones alérgicas y shock anafiláctico (reacción alérgica grave).

Caída pasajera del cabello, alteraciones de la pigmentación (color) de la piel.

Dolor de cabeza.

Náuseas y molestias epigástricas (en la parte superior del vientre).

Incontinencia urinaria (no control de la orina).

Impotencia, disminución de la libido (disminución del deseo sexual).

Ataques epilépticos generalizados.

Disminución de la capacidad de concentración, inquietud, confusión, desorientación.

Alteraciones emocionales y del humor.

Depresión, que puede ser debida a otra enfermedad subyacente.

Reacciones paradójicas (aparición de reacciones contrarias a las esperadas por la acción del medicamento): inquietud, irritabilidad, conducta agresiva, agitación, nerviosismo, hostilidad, ansiedad, trastornos del sueño, delirio, ira, pesadillas, sueños intensos, alucinaciones, psicosis, hiperactividad, alteraciones del comportamiento.

Depresión respiratoria (respiración lenta y de poca intensidad), sobre todo si se administra por vía intravenosa. El riesgo de depresión respiratoria es mayor en pacientes con obstrucción de las vías respiratorias o daño cerebral previo. También puede ocurrir depresión respiratoria cuando se administran a la vez otros medicamentos depresores del centro respiratorio. Aumento del riesgo de caídas y fracturas asociado a otros sedantes (incluidas las bebidas alcohólicas).

Insuficiencia cardiaca (el corazón no bombea bien la sangre) y ataque al corazón.

Dependencia y síndrome de abstinencia.

Cuando el tratamiento se prolonga largo tiempo o se utilizan dosis elevadas pueden aparecer trastornos reversibles como: disartria (dificultad para articular palabras), ataxia (descoordinación de los movimientos voluntarios) y visión doble (diplopía).

En algunas formas de epilepsia puede producirse un aumento de la frecuencia de las crisis (convulsiones) durante el tratamiento a largo plazo.

Otras

 

La retirada de las benzodiacepinas

Se han observado dificultades para retirar al paciente de las benzodiacepinas. Expone a problemas de memoria, deterioro de las funciones psicomotoras, dolor de cabeza, dolor muscular, nerviosismo, dolor de estómago, problemas para dormir. Por lo tanto, la interrupción debe realizarse gradualmente

Una sociedad medicalizada

 Tabla 1. Consumo de BZD en diferentes países en 2012 y 2015. (1)

País DDD/1000 H/Din2012 DDD/1000 H/Din2015
Spain 86.3 88.8
France 79.4 71.4
Norway 52.2 47.6
Sweden 49.4 47.1
Italy 46.5 46
Denmark 27.1 22.6
United Kingdom 17.5 17.5
Germany 15.9 14.3
Morocco 4.06 3.94

Use of benzodiazepines in terms of defined daily doses (DDDs)/1,000 inhabitants/day.

 

 

  1. Qriouet Z, Belaiche A, Qmichou Z, Cherrah Y, Sefrioui H. Benzodiazepines use in Morocco: A nation wide consumption database study between 2004 and 2017. Asian J Psychiatr. 1 de enero de 2020;47:101852.
  2. Les mineurs migrants non accompagnés. Un défi pour les pays européens – PERALDI Michel (ed.) – Google Llibres [Internet]. [citado 8 de agosto de 2021]. Disponible en: https://books.google.es/books?hl=ca&lr=&id=tYinAgAAQBAJ&oi=fnd&pg=PA283&dq=Karkoubi&ots=ZhXpdAJyw2&sig=KdYWCQMIjGpt6GopYFVLTKlGmB4&redir_esc=y#v=onepage&q=Karkoubi&f=false
  3. Delás J, Carmona E. Respuesta de los autores. Emergencias [Internet]. 2021;33(2):139-40. Disponible en: http://emergencias.portalsemes.org/numeros-anteriores/volumen-33/numero-2/respuestas-de-los-autores/
  4. Iannello GD, Delás J, Aguas M, Bacovich I, Serra L, Díaz O. La bolsa de las drogas. Gac Sanit [Internet]. 1 de mayo de 2012 [citado 9 de agosto de 2021];26(3):288. Disponible en: http://www.gacetasanitaria.org/es-la-bolsa-drogas-articulo-S0213911112000118
  5. PROSPECTO RIVOTRIL 2 mg COMPRIMIDOS [Internet]. [citado 8 de agosto de 2021]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/52401/Prospecto_52401.html
  6. Antonelli F. Le due età dell’emigrazione. Le due età dell’emigrazione. 8 de junio de 2010;(3):85-97.

Modalidades en Chemsex

En las relaciones sexuales en ocasiones las drogas se utilizan para potenciarlas. En otras, para facilitar la prostitución.

En las relaciones sexuales de hombres con hombres, en el contexto de prostitución surge la expresión de hombres que se hallan en la calle que recurren a las drogas por relaciones sexuales por dinero e, incluso, en hombres que se hallan en la calle, tienen relaciones para dormir en el piso de su cliente.

En 2021 y en Barcelona está siendo más frecuente. Es una manifestación más de las consecuencias de no tener domicilio, que lleva a no pasar a escoger con quien tener relaciones sexuales.

Sífilis

SEROLOGIA LUÉTICA. SÍFILIS

Dentro de los análisis habituales es conveniente realizar pruebas para diagnosticar la sífilis o lo que se conoce también como serología luética.

Se basan en detectar la reacción del organismo en forma de anticuerpos a la infección por sífilis.

Hay dos tipos de reacciones:

inespecíficas o reagínicas (VDRL o RPR)

específicas o treponémicas (FTA-Abs o TPHA). Ambas, tanto las pruebas treponémicas como las reagínicas, se suelen solicitar conjuntamente para facilitar la interpretación.

La prueba VDRL o RPR

Son reacciones inespecíficas o reagínicas. El organismo responde a algunas de las partículas del treponema. Tienen más capacidad de error que los anticuerpos antitreponema.

Puede haber pruebas falsamente positivas en algunas enfermedades inmunitarias.

Hay dos pruebas de este tipo

VDRL, Venereal Disease Research Laboratory test y RPR

 

 

VDRL o RPR reagínicas + +
TPHA o FTA-Abs Anticuerpos antitreponema +
Negatividad Valorar falso positivo Positividad

 

Ante positividad (de una prueba reagínica y una treponémica) se puede considerar si es

Actual

  1. Cociente VDRL o RPR 1/ con denominador alto 1/160, 1/320 o más)
  2. AcTPHA IgM+ actual

Pasada

  1. Cociente VDRL o RPR 1/ con denominador bajo 1/2, 1/4.
  2. IgM- , IgG+ pasado

Tratamiento:

Penicilina Benzetacina 2.400.000im 1 dosis

Si no hay certeza de cuándo fue la positividad Peniilina

Tratamiento de la sífilis

Si hay certeza de que hace menos de 1 año de positividad, es decir contagio menos de 1 año, Penicilina benzatina 2,4 millones dosis única.

Alérgicos:  doxiciclina 100 mg/12 h,  2 semanas.

Contagio más de 1 año o período incierto: Penicilina benzatina 2,4 millones dosis única, semanal durante 3 semanas.

Alérgicos a la penicilina: doxiciclina, 100mg/12 h durante 4 semanas.

Embarazadas alérgicas: el mejor procedimiento es la desensibilización a la penicilina en centros especializados y luego tratamiento con penicilina. En caso de que no se pudiera realizar se puede utilizar eritromicina (etilsuccinato) 500 mg 4 veces/día, durante 2 semanas. Se puede tratar al recién nacido con penicilina (5000 U/kg im dosis única) y a la madre con doxiciclina después del parto.

El tratamiento de los enfermos con coinfección por el VIH no difiere de los pacientes no coinfectados, aunque el seguimiento ha de ser más estrecho.

Durante tratamiento de la sífilis, en las primeras 24 horas, puede haber  fiebre, dolor de cabeza y dolores musculares. Es una reacción transitoria que se resuelve sola. Se la conoce como la reacción de Jarisch-Herxheimer.

Se puede considerar repetir el tratamiento cuando las pruebas reagínicas no disminuyan 4 diluciones en 1 año o éstas aumenten, en caso de reinfección, por persistencia o recidiva de los síntomas o aumento brusco de unas pruebas treponémicas bajas (normalmente no cambian)

Amplicación de la información sobre serologías

RPR, Rapid Plasma Reagin. Se expresa en forma de una fracción que explica el número de veces que se ha diluido la muestra de sangre. La reacción será más importante si, a pesar de que se ha diluido mucho la sangre, sigue siendo igualmente positivo el análisis.

Hay quien defiende que RPR tiene mayor sensibilidad y facilidad en su ejecución que VDRL. [i]

Anticuerpos antitreponema

El otro grupo de anticuerpos para diagnosticar sífilis es el de las pruebas específicas o treponémicas. Son más específicas porque la reacción ya no es frente a una parte del treponema, sino frente a la totalidad.

Hay menos posibilidad de dar positivos casos que no lo son o falsos positivos.

TPHA  Treponema pallidum hemagglutination assay  TPHA. Es una hemaglutinacion indirecta, usada para la titulación y la detección de anticuerpos frente al    Treponema pallidum. Muy pocos falsos positivos.[ii]

FTA-Abs, Fluorescent Treponemal Antibody Absoption Test   o prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescente puede dar falsos positivos frente a pian, pinta y lupus[iii]. 1% fasos positivos. El empleo de FTA-ABS IgM en suero para el diagnóstico de sífilis aguda o congénita está cuestionado. Es un procedimiento  no aconsejableos, ya que carece de sensibilidad y especificidad. Su empleo, en todo caso la modificación FTA-ABS 19S IgM, debería ir precedida de un fraccionamiento del suero aunque esto no modifica su falta de sensibilidad (30-35% de falsos negativos; por ello únicamente un resultado positivo de esta técnica confirmaría el diagnóstico. La complejidad técnica requerida para realizar correctamente esta prueba y mejorar su falta de sensibilidad no la hacen rentable en este momento. [iv]

OBSERVACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DE LOS MARCADORES SEROLÓGICOS DE LA SÍFILIS[v]

1) Sifilis Primaria

El diagnóstico directo es posible a partir de las lesiones clínicas

Las pruebas serológicas se hacen positivas a partir de 1-4 semanas de la aparición del chancro.

La prueba TPHA es menos sensible que FTA-ABS en este período

Las pruebas treponémicas en esta fase son menos sensibles que VDRL o RPR.

2) Sifilis secundaria

El diagnóstico directo es posible en las lesiones secundarias.

Las pruebas reagínicas y treponémicas son positivas en el 100 % de los casos.

3) Sifilis latente precoz / de menos de un año de evolución

No es posible el diagnóstico directo.

Las pruebas reagínicas y treponémicas positivas.

Se observa una caída lenta pero progresiva de los títulos de las pruebas reagínicas que, con el paso del tiempo, pueden llegar a negativizarse.

Existe una historia de lesión típica de secundarismo de menos de un año.

4) Sifilis latente tardía o de más de un año de evolución

Pruebas treponémicas positivas.

Pruebas reagínicas positivas o negativas, según el tiempo de evolución. mas clínicos (evaluar serológicamente para neurosífilis).

5) Sífilis terciaria

El diagnóstico serológico es difícil. Es imprescindible conocer la historia y la terapéutica del paciente. Por regla general, los datos clínicos suelen ser confusos.

Pruebas treponémicas positivas en el 95 % de los casos.

Pruebas reagínicas negativas, al menos en el 30 % de los pacientes.

Investigar la presencia de síntomas clínicos de terciarismo: gumas, sífilis cardiovascular, neurosífilis, etc.

Criterios de diagnóstico para la neurosífilis

Es imprescindible

una prueba treponémica positiva en suero,

VDRL positivo en LCR (75 %). Tan sólo la prueba VDRL esta homologada para la detección de anticuerpos en LCR.

Aumento de la celularidad en LCR (>de 5-10 mononucleares/mm3

Proteínas en concentracion superior a 40-100 mg/dl (sólo en el 30-40%).

En la fase aguda, diseminativa, de la enfermedad, el 40% de las muestras de LCR presentan alteraciones transitorias, sin que ello signifique evolución hacia la neurosifilis.

Con el tratamiento deben descender las células a valores normales, seguido de la normalización de las proteínas. El estudio seriado del título de VDRL no siempre muestra un descenso.

Sífilis en embarazadas y congénita

Estudio de los marcadores de sífilis, al menos una vez durante el embarazo.

Durante la gestación las pruebas treponémicas y no treponémicas pueden producir resultados falsos positivos.

Durante la gestación es posible una elevación de los títulos de las pruebas reagínicas en una paciente que haya padecido una sífilis. Esto no significa que exista necesariamente una reinfección o una recaída. En estos casos es fundamental una buena reevaluación clínica.

La mejor muestra para el estudio del riesgo fetal de enfermedad sifilítica es el suero materno. Los resultados obtenidos con él superan a los de la sangre de cordón e incluso a los de sangre del recién nacido. La sangre de cordón no es una buena muestra para el diagnóstico.

Sólo en el 20% de los niños infectados intraútero los títulos de las pruebas no treponémicas son superiores a los de la madre. Por ello los títulos reagínicos inferiores a los de la madre no descartan la infección congénita.

También se debe de tener presente que si la infección ocurrió en el tercer trimestre de la gestación VDRL puede aun ser negativo en el recién nacido.

Los anticuerpos reagínicos y treponémicos transferidos al neonato, de clase IgG, deben volverse no detectables en el plazo de meses (vida media de 2-3 semanas).

El incremento o mantenimiento del título de los anticuerpos reagínicos a lo largo de los primeros 6 meses de vida indican infección congénita y no deberá esperarse más para tratar al niño si no se hizo ya previamente.

Igualmente la detección positiva de IgM mediante Captia ELISA o FTA-ABS 19S confirmaría el diagnóstico

La mejor evaluación de sífilis congénita en el niño asintomático se puede realizar con el estudio del LCR en el que detectaremos alteraciones celulares y bioquímicas con positividad del VDRL y, posiblemente, también con prueba FTA-ABS positiva

Sífilis o lúes

Se trata de una enfermedad de transmisión sexual causada por una espiroqueta llamada Treponema Pallidum. La transmisión es por contacto con lesiones infectadas habitualmente en genitales y boca a partir de las relaciones sexuales, , durante el embarazo o a través de transfusiones con sangre infectada. También existen casos de transmisión entre personas por vía no sexual, como es el caso de los chancros de barbería.

Cuando se detecta un caso, debe descartarse la infección en los compañeros sexuales.

En la evolución de la sífilis se alternan periodos de actividad con signos de infección-,  con otros en los en los que el paciente no tiene ningún síntoma sin que haya desaparecido la infección, que podrá volver a aparecer.

La sífilis es altamente contagiosa en los 2 primeros años de la infección (esto incluye la sífilis primaria y la secundaria).

Sífilis primaria

Tras el contagio, hay un periodo de incubación de unos 21 días y después aparece el chancro sifilítico, en el lugar de contacto. Esta lesión dura entre 2 y 6 semanas y, aunque no se trate, se cura sola. Puede quedar una pequeña cicatriz dura. Los ganglios permanecen más tiempo.

El chancro es una úlcera o erosión superficial, dura, de color rojo jamón, de límites limpios. No duele. Su localización varía dependiendo de la práctica sexual: pene, ano, recto, labios de la vulva, cuello del útero o boca. Aparecen ganglios en las dos ingles o en el cuello, múltiples, generalmente indoloros (los cervicales pueden doler) y pueden persistir varios meses. El chancro desparece en pocas semanas.

Sífilis secundaria

Tras la fase de chancro o sífilis primaria, la espiroqueta Treponema Pallidum queda en estado latente aproximadamente de 1 a 3 meses, para luego reactivarse y dar la sintomatología característica de la sífilis secundaria. Se produce una erupción cutánea, como si se tratara de una reacción alérgica a un medicamento. Afecta a toda la piel del cuerpo, incluidas las palmas y las plantas de los pies,   mucosas de la boca, lengua y genitales. Se acompaña, en general, de dolor de cabeza y sensación de cansancio. Todas las lesiones son contagiosas. Puede haber ganglios palpables.

Es la expresión de que el Treponema se ha diseminado por la sangre. Las lesiones pueden ser:

Sífilis maculosa o roseola sifilítica: manchas rojas pequeñas aisladas por todo el tronco, cara y las palmas y plantas. Sífilis papulosa: pequeños granitos rojos de distribución igual al anterior. En las palmas y plantas, se hacen más duros, como callos o verrugas, llamados clavis. En las zonas húmedas, aparecen los condilomas planos, pequeñas masas lisas y blandas. La lengua tiene el aspecto de una pradera segada: hay como una tela blanca-grisácea rodeada por un halo rojizo. En la boca pueden haber llagas (aftas). Puede haber caída de pelo o deformidad de las uñas.

Esta fase dura de 2 a 6 semanas y también se cura sola, aunque no haya tratamiento.

Sífilis latente

Tras la sífilis secundaria hay un periodo de latencia de duración muy variable en el que sólo podremos saber que hay infección mediante análisis de sangre (pruebas serológicas). Se calcula que en un 30% de los casos volverán a aparecer síntomas, en un período variable de 1 año a 30 años.

Sífilis terciaria

La reactivación después del periodo de latencia se conoce por sífilis terciaria. Las manifestaciones son más agresivas.  Pueden aparecer lesiones cónicas profundas y destructivas en la piel o los huesos llamadas gomas. Dejan cicatriz.  Pueden afectar el cerebro o las meninges (neurolúes) o vasos sanguíneos (aortitis), corazón, ojos, cerebro.

Sífilis cuaternaria

Afectación neurológica con trastornos de la capacidad de moverse y dos procesos característicos que se conocen como tabes dorsal y parálisis general progresiva.

Diagnóstico de la sífilis

Diagnóstico directo: visualizar la espiroqueta a partir de muestra del chancro o los ganglios con el microcopio (de campo oscuro). Visualizar la espiroqueta en muestras de biopsia.

Anticuerpos: análisis de sangre que demuestra la reacción de nuestro organismo frente al germen de la sífilis, la espiroqueta Treponema Pallidum

Reacciones por anticuerpos: inespecíficas o reagínicas a cardiolipina (VDRL o RPR) y las específicas o treponémicas (FTA-Abs o TPHA).

Técnicas de Biología Molecular: consisten en demostrar la presenciacia de material genético de Treponema Pallidum en muestras que provienen del paciente: material de una úlcera, muestra de biopsia cutánea, líquido cefaloraquideo.

Ante una persona con anticuerpos positivos a sífilis, hay que preguntar a) si ya conocía la positividad o b) si ha hecho tratamiento previo.

Diagnóstico de la neurosífilis

Para el diagnóstico de neurosífilis se requiere examen del líquido cefaloraquídeo a través de una punción en la columna lumbar

Si hay afectación del sistema nervioso, neurosífilis, evidenciada por la presencia de anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo tras la punción lumbar, Penicilina G, 3-4 millones de unidades/4h iv durante  10-14 días, seguido de penicilina benzatina 2.4 millones semanales, durante 3 semanas.

Alternativa: Penicilina procaina  2,4 millones de unidades/dia  por vía intramuscular más probenecid 1 gr/d x 10 dias.

En personas alérgicas: es conveniente realizar la desensibilización frente a la penicilina y usar este antibiótico.

[i]              Orlich J, Mejía B, Zamora C, Roberto Solano, J.  Comparación de métodos Serológicos para el diagnóstico de Sífilis: Una realidad Costarricense  http://www.binasss.sa.cr/revistas/amc/v23n11980/art4.pdf

[ii]             https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/serologia/sifilis2.pdf

[iii]             https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003512.htm

[iv]             https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/serologia/sifilis2.pdf

[v]             https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/serologia/sifilis2.pdf

El castigo en los centros de atención a consumidores de sustancias no prescritas (1)

Los programas estables de proximidad en la atención de consumidores de drogas aparecen en Barcelona de la mano de Miguel de Andrés según el modelo de Anne Mino en Ginebra (2).

Las limitaciones que se proponían en los centros eran tres fundamentalmente: no tráfico de sustancias, no consumo y no violencia ni con personas ni con material del centro.

A estas principales normas se suman otros de carácter educativo. Del tipo de limpiar lo que se ha utilizado o no sacar comida fuera del centro.

Se plantea lograr el cumplimiento de las normas mediante la explicación de las mismas, directamente a las personas o mediante las asambleas de usuarios y profesionales. Propiciando un entorno no punitivo (3).

Cuando, sin embargo, las normas no se cumplen aparecen las sanciones. Que fundamentalmente son las expulsiones. Pocas veces se plantean alternativas del tipo de realización de tareas comunitarias. Se ha planteado en situaciones de dañar materiales, pero a menudo es difícil proponer un cumplimiento del calendario de tareas alternativas.

Tradicionalmente se propone que las sanciones y expulsiones no se adjudiquen en caliente. Que se proponga que la persona sancionada abandone el centro y que posteriormente, tras reunión de equipo, se comunique el alcance de la sanción.

Esto introduce el concepto de expulsión express que supone que en un determinado momento una persona abandone el centro, sin más trascendencia para los días siguientes.

Es importante que las sanciones se discutan en equipo. Y el análisis de las sanciones es un buen elemento de la calidad de la atención,

Diferentes medidas se mantienen en los centro de desintoxicación (4) y mantenimiento con metadona (5) y otras más generales (6-8)

Centrar la actuación en casos de violencia extrema. En caso de robos u otras acciones cotidianas en el modo de vida de los usuarios, acompañar la intervención con acciones educativas.

También recordar que la sanción no debe impedir completamente una tarea terapéutica o sanitaria. Se debe seguir manteniendo la relación, por otros medios y en otros ámbitos. Ni que sea atención en la calle. Especialmente una sanción larga puede impedir la continuidad de un tratamiento.

No puede ocurrir que una persona sea expulsada de todas los servicios asistenciales de su zona de acceso. Esta expresión “expulsado de todos los servicios, de todos los centros” debería desencadenar una situación de alarma que llevara a un estamento por encima de los centros y analizar la situación de esa persona para detectar y prevenir daños en esa misma persona u otras.

Debería haber un grupo de bajo umbral que mantuviera el contacto con esa persona en cualquier caso. De la misma manera que siempre una persona acusada tiene derecho a un abogado, un paciente a un médico, una persona atendida en la red sanitaria-social debería tener algún equipo que mantuviera el contacto.

  1. Decorte T. Quality control by cocaine users: Underdeveloped harm reduction strategies [Internet]. Vol. 7, European Addiction Research. Eur Addict Res; 2001 [cited 2021 Jan 15]. p. 161–75. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11752847/
  2. Mino A. [New drug policies: the Geneva example]. Psychiatr Enfant [Internet]. 1994 [cited 2021 Jan 31];37(2):577–99. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7878141
  3. Monroe T, Kenaga H. Don’t ask don’t tell: Substance abuse and addiction among nurses. J Clin Nurs [Internet]. 2011 Feb [cited 2021 Jan 13];20(3–4):504–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21040041/
  4. Broers B, Giner F, Dumont P, Mino A. Inpatient opiate detoxification in Geneva: Follow-up at 1 and 6 months. Drug Alcohol Depend. 2000 Feb 1;58(1–2):85–92.
  5. Petersson FJM. Excusing exclusion: Accounting for rule-breaking and sanctions in a Swedish methadone clinic. Int J Drug Policy. 2013;24(6).
  6. Duncan T, Sebar B, Lee J, Duff C. Social & Cultural Geography Mapping the spatial and affective composition of care in a drug consumption room in Germany. 2019 [cited 2021 Jan 30]; Available from: https://doi.org/10.1080/14649365.2019.1610487
  7. McNeil R, Small W. “Safer environment interventions”: A qualitative synthesis of the experiences and perceptions of people who inject drugs [Internet]. Vol. 106, Social Science and Medicine. Elsevier Ltd; 2014 [cited 2021 Jun 10]. p. 151–8. Available from: /pmc/articles/PMC4133147/
  8. Clúa García R. Director Aurelio Díaz Fernández. Tesis doctoral ¡Apúntame a la sala! 2016. Pgs 357-359.

Cuidados de enfermería y promoción de la salud en las salas de consumo higiénico

https://www.researchgate.net/publication/353453189_Cuidados_de_enfermeria_y_promocion_de_la_salud_en_las_salas_de_consumo_higienico
Rafael Clúa se ha convertido en un autor imprescindible para el estudio de las drogas en España, gracias a su continuada producción, compatibilizada con tantas otras tareas asistenciales y docentes. Muy reveladora la descripción del trabajo de enfermería en atención a consumidores de sustancias no prescritas que resulta un buen recordatorio para quienes lo conocen y esclarecedor para quienes no están familiarizados en ese ámbito.

Low Threshold Journal,