Los equipos de no punto final

Hay personas que en su frecuentación a los servicios sanitarios y sociales su comportamiento es motivo de expulsión y no de uno, sino de forma generalizada, de la mayoría de centros.

Son casos de alta dificultad, en los que la expulsión lleva a la falta de contacto y la falta de contacto a una enorme dificultad de atención.

Hace falta un diseño para estas personas, que suelen convivir con el conflicto y en el que el punto de contacto probablemente no ha de ser ningún establecimiento o local, sino propiamente la calle, de donde nadie puede ser expulsado.

Con equipos que ya conocen la dificultad de todas estas personas, con un proyecto de mínimos que puede centrarse en seguir manteniendo el contacto y buscando el mejor momento, la mejor vía para el siguiente escalón.

Qu’est-ce que je sais? Que é que eu sei?

Quizás no sabemos lo que sabemos, pero lo hemos aprendido juntos. Porque lo que no salía en los libros lo hemos aprendido observando y ojalá que a fuerza de escuchar.

Había que comer y apareció el restaurante. Había que supervisar el consumo, dar intimidad y palabras y oídos y apareció la terraza. Como dice una de las más preclaras personalidades del entorno de la atención a personas en situación socialmente deprimida, la sala, la terraza más intima del mejor restaurante. Espacio para confesiones entrada la noche o cuando el tiempo parece que no cuenta.

Cuando hay hambre siempre es el mejor restaurante. Han aparecido dispositivos muy interesantes. Espacios para mujeres, albergues para consumidores, mayor atención al consumo fuamdo, acompañar, jugar, compartir la calle.

Pero, aún falta. Y por ello, estas reflexiones de las personas y del grupo, sobre apoyar y ponderar el castigo, la atención integral, más psicología y menos pastillas, recuperar a las personas para del mercado ilegal para el espacio social, sanitario, para la atención individualizada.

Por eso, estos apuntes desgranados, al paso de la actualidad y de la imperiosidad de los acontecimientos. Apuntes para quienes quieren saber más de las drogodependencias, a partir de otros compañeros que han intentado saber escuchar.

Sexo y droga sin rock & roll

La sociología de las drogas está llena de frases memorables. Una es que con la droga nunca hay un buen trío. Que viene a explicar que en las relaciones sexuales la droga, -a pesar de que se halle mitificada y que alguna droga se ha postulado como la droga del amor-, ha de ser analizada detenidamente en sus efectos indeseables.

Incluso algunas sustancias pueden ocasionar diferentes efectos.

En el curso del consumo de anfetaminas el inicial uso puede dar lugar a un aumento en la calidad y cantidad del placer sexual.  Con el tiempo pede aparecer una disminución de la libido y disfunción eréctil, eyaculación precoz y pérdida de control durante el acto sexual (1).

Es conocido que algunas sustancias como el alcohol producen impotencia sexual. la eyaculación. La disfunción eréctil y la disminución del deseo sexual se ha observado con mayor frecuencia en la heroína, seguida de anfetamina y MDMA, 3,4-metilendioxi-metanfetamina o éxtasis (2).

Por todo ello conviene saber más sobre las relaciones sexuales cuando la droga es el tercer invitado.  Si hay sexo y droga y el resultado no es satisfactorio –sexo y droga sin rock & roll- pueden aparecer imprevisibles reacciones de frustración.

Hay que saber más y los consumidores, en sus explicaciones, tienen las claves.

  1. Dolatshahi B, Farhoudian A, Falahatdoost M, Tavakoli M, Rezaie Dogahe E. A Qualitative Study of the Relationship Between Methamphetamine Abuse and Sexual Dysfunction in Male Substance Abusers. Int J High Risk Behav Addict. 2016 Jun 13;5(3):e29640. doi: 10.5812/ijhrba.29640. PMID: 27803891; PMCID: PMC5086781.
  2. Bang-Ping J. Sexual dysfunction in men who abuse illicit drugs: a preliminary report. J Sex Med. 2009 Apr;6(4):1072-1080. doi: 10.1111/j.1743-6109.2007.00707.x. Epub 2007 Dec 18. PMID: 18093094.

 

No sin mi perro

Las calles muestran frecuentemente personas paseando con uno o dos perros.

Aflorecen regidurías, consejerías para defender a las mujeres, combatir la violencia de género y las desigualdades.

Sonia de 26 años duerme a la entrada de un edificio público con su perro  que la protege y la tolerancia de un guardia de seguridad.

Pero no hay lugares donde resguardarse con un perro. A pesar de que la ciudadanía reinvindique el valor de los perros en su relación con las personas y los alegatos públicos en la defensa de la integridad de las mujeres.

Sin duda van por delante personas y necesidades a las actuaciones sociales. Cómo dejar al perro protector por unos días de descanso, cuando sigue siendo necesaria su protección y compañía.

No sin mi perro: sigue en la calle.

Salas de consumo escasamente desarrolladas en España, deseadas en Estados Unidos

Levengood TW, Yoon GH, Davoust MJ, Ogden SN, Marshall BDL, Cahill SR, et al. Supervised Injection Facilities as Harm Reduction: A Systematic Review. Am J Prev Med [Internet]. 2021;(July). Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.amepre.2021.04.017

En este revisión se analizan la eficacia de las salas de consumo supervisadas. El punto de partida es que siendo ilegales en Estados Unidos varias ciudades se plantean su instalación como respuesta al  creciente número de reacciones agudas al consumo.

A  partir del análisis de  22 estudios -uno de ellos realizado en España- se concluye que estos dispositivos sanitarios se asocian con reducciones significativas en la morbilidad y mortalidad por sobredosis de opioides, mejoras significativas en los comportamientos de inyección y reducción de daños,  mejoras en el acceso a programas de tratamiento de adicciones, sin aumentar la delincuencia o las molestias públicas para la comunidad circundante.

Aunque estos datos sean positivos, no es de esperar un cambio de legislación a corto plazo en Estados Unidos y, por tanto, una aplicación de salas en esas ciudades.

Es llamativo que en España, donde no se han declarado ilegales, solo existan en Catalunya o en el País Vasco. Es decir que la no implantación en otras áreas del territorio está impidiendo mejoras en la población que consume drogas, creando una discriminación sin ninguna base científica.

Sarna (o escabiosis)

Dra. Gemma Martín. Dermatología.

Es una enfermedad infecciosa causada por el ácaro Sarcoptes scabiei. Se transmite por contacto directo con personas infectadas y, con menos frecuencia, al usar la misma ropa o al compartir la ropa de cama, ya que el ácaro no es capaz de saltar ni volar. El ácaro sólo puede sobrevivir fuera del cuerpo humano unas 36 horas. Sus huevos, hasta 2- 3 semanas.

Período de incubación: en la primera infección, el germen infeccioso excava la piel y deposita los huevos, que se abren y originan una reacción alérgica (el cuerpo intenta eliminar el ácaro) que  tarda 14-21 días en producirse; es entonces cuando empieza el picor. En las posteriores infecciones, los síntomas aparecen de forma inmediata.

El síntoma más frecuente y que debe hacer sospechar siempre el proceso es picor o prurito intenso, que se agrava por la noche, y que puede afectar a varios miembros de una familia o personas que comparten vivienda o lugar de descanso. Generalmente afecta a todo el cuerpo respetando la cara. Es más intenso en genitales, alrededor de los pezones  y dorso de manos.

¿Qué veremos en la piel?

En la piel destacan las abundantes lesiones de rascado (excoriaciones), signos inespecíficos de que la persona tiene un intenso picor. Es entonces cuando se deben buscar las lesiones más típicas  de sarna como surcos o túneles en las manos, en los espacios interdigitales, muñecas, axilas, genitales o planta de pie Son líneas delgadas en la piel que parecen el trazo fino de un lápiz. Representan el camino que recorre el ácaro en el cuerpo en busca de temperaturas más altas. Pueden faltar en pacientes con higiene adecuada.

Puede haber  pequeños bultitos (pápulas) o nódulos  en genitales, alrededor de los pezones y en las axilas.  Pican mucho y son muy característicos de sarna.

Dado que estas lesiones específicas de sarna no siempre están presentes, está justificado el tratamiento de prueba con permetrina en pacientes con picor de las características mencionadas en los que se sospeche sarna.

Diagnóstico: coloreando con tinta china las zonas sospechosas se resalta el surco acariano. Se realiza en el extremo del surco un examen directo. Test de Müller: visualización directa del parásito en microscopio óptico (se rasca un surco y se deposita el material obtenido en un porta con aceite de inmersión que se observa a bajo aumento).

Sarna noruega

Se presenta como placas de piel endurecida o hiperqueratósicas, con poco picor y con gran cantidad de ácaro. Aparece típicamente en enfermos con síndrome de Down, inmunodeprimidos, ancianos o que han usado corticoides. De elección ivermectina.

El hombre fatal existe

Con un largo recorrido  de consumo de drogas, olvida citas importantes y llega tarde a otras. Los planes de trabajo se vienen abajo y estas circunstancias juegan en su contra. Extravía papeles importantes, aparecen deudas difíciles de pagar, una y otra vez, con lo que el paso de los años da lugar a muy pocos avances.

Genera comentarios profesionales como que parece no tener interés, no se responsabiliza o un más condescendiente parece que no se entera. El sistema se cansa, porque no le ha dado las infinitas oportunidades que parece necesitar. El sistema se cansa y queda fuera del sistema y fuera del sistema los pequeños avances conseguidos desaparecen y los pasos atrás son numerosos y profundos.

Los comentarios profesionales inciden en que no hay manera, es generalizada la opinión de que ha consumido todas la vías abiertas  y es que el hombre fatal no aparece en ningún manual de ningún grado docente.

Al contrario, jóvenes postgraduados dicen que ha de aprender, que no se le puede poner todo tan fácil, que así no funcionan las cosas y, si aplican este método, el hombre fatal se queda fuera del sistema, en un sistema que tiene memoria y dice que ya se ha intentado todo y no hay manera.

Harto de sí mismo, el hombre fatal no puede reconocer todos sus errores. Le parece imposible hacer tan mal las cosas y busca explicaciones y culpas en otros.  Lo que lleva a confrontación, dicrepancias, castigos y expulsiones. De todos los centros, de todos los servicios y el hombre fatal, aún queda, más fatalmente, solo. Porque en su fatalidad arrastra a quienes se acercan.

El hombre fatal existe y también el diagnóstico y hay que diagnosticarlo y convocar a los más expertos, a los que hace más tiempo que dejaron atrás los manuales. Hay que convocar a quienes tienen en su experiencia infinitas oportunidades y que cuando llega una noticia del hombre fatal saben que no es una buena noticia y que, cuando se viene abajo y discute, cuesta rehacer todo.

El hombre fatal es una de las variedades de los casos difíciles que precisa la subespecialidad de casos difíciles, de habilidades muy concretas, no siempre bien valoradas.  Su perfil aparece en los manuales aún no escritos.

Una sociedad benzodiacepinada

Para bien o para mal España se halla a la cabeza del consumo diario de  benzodiacepinas en Europa. Como recurso delante de algún tipo de dolor, insomnio, frustración, evasión o como recreación.

 

Dosis al día de benzodiacepinas por mil habitantes en diferentes países en 2012 y 2015 (1)

País dosis día/1000h  en 2012 dosis día/1000h  en 2015
España

86.3

88.8
Francia

79.4

71.4

Noruega

52.2

47.6

Suecia

49.4

47.1

 Italia

46.5

46

Dinamarca

27.1 22.6
Reino Unido

17.5

17.5

Alemania 15.9

14.3

Marruecos 4.06

3.94

En cualquier caso frente a 20 veces menor consumo en Marruecos, España puede parecer el  Nepal de décadas atrás y Madrid o Barcelona el Katamandú de las benzos.

Puede suponer un efecto llamada, como puede serlo nuestra mala heroína y la dudosa coca en el turismo de las drogas, tan solo mitigado por Covid 19.

La prescripión responde a una demanda, un síntoma, un sufrimiento.  Las visitas no pueden alargarse mucho. Frente a ello el médico prescribe benzodiacepinas.

¿Puede no hacerlo? Plantear que la etiología es de tipo psico-social y que hay que buscar la respuesta en  ese ámbito. La atención psicológica pública en España no es de acceso fácil y la atención privada es cara. Alternativas, el buen hacer del médico, su orientación, sus consejos o asociar benzos.

Tan alto consumo puede expresar que demandas piscológicas están hipervaloradas. Pero también que hay problemas detectados y la voluntad de abordarlos. O quizás que en otros países, hay problemas infradiagnosticados.

El consumo recreacional de benzodiacepinas hace referencia a un tipo de drogas legales, si bien no prescritas. La persona puede o no vivirlo de forma problemático y en tal caso consulta más o menos que no se siente satisfecha ni globlamente con las benzos, ni sin ellas.

Las drogas legales cuando no se consiguen a través de la prescripción abocan al mercado ilegal. Y aparece toda la complejidad del estado durante el consumo, cómo conseguir la droga, con qué coste y el estado postconsumo con el deseo de volver a consumir.

De toda este complejo proceso ha de preservarse la voluntad de mantener a la persona en en espacio sanitario y social y evitar el mercado ilegal, a menudo, en el inicio de la pendiente.

  1. Qriouet Z, Belaiche A, Qmichou Z, Cherrah Y, Sefrioui H. Benzodiazepines use in Morocco: A nation wide consumption database study between 2004 and 2017. Asian J Psychiatr. 2020;47:101852.

Karkoubi o karkubi

En la muy utilizada base de datos médicos Pub Med no aparecen referencias sobre Karkoubi o Karkubi (si bien un artículo lo cita sin estar referenciado (1). Alrededor de 10 referencias aparecen en Google Scholar y solo una cuando consultamos por la acepción española de la palabra Karkubi que hace referencia a que en algunos países como Marruecos se ha puesto de moda asociar resina de cannabis (2) a Rivotril (clonazepam). Sin embargo es posible que con el mismo nombre se denominen diversas asociaciones.

No hay, muchos estudios sobre esta asociación, por lo que es conveniente saber más del consumo en una persona en nuestro entorno (Tabla 1).

Saber con qué sustancias se asocia. Un estudio realizado en Barcelona entre 1 de enero de 2016 y 30 de setiembre de 2017 mostraba que el 31,3% de consumidores activos en su primera visita en un centro de atención a consumidores activos, tomaba tres sustancias diferentes, el 22,2% cuatro sustancias y el 12,5% cinco (3). Es decir, más del 66% tomaba tres o más sustancias diferentes. El policonsumo es frecuente en la actualidad.

El consumo de sustancias no prescritas tiene tres tiempos diferentes. Antes, durante y después. Conseguir las sustancias puede ser problemático, en la forma de cómo conseguir el dinero y en qué entorno ir a buscar las sustancias. Hay que recurrir al mercado ilícito (4).

Durante mucho tiempo, el mismo consumo es objeto de amplia satisfacción lo que se conoce como “luna de miel”. Lo que se sigue, en muchos consumidores, de una voluntad de cesar en el consumo, con diferente grado de dificultad.

Es importante cómo influye el Karkoubi en la personas. Efectos favorables y desagrables. También en las relaciones interpersonales, entre ellas las relaciones afectivas.

Tabla 1. Saber más sobre el consumo de Karkoubi (basado en la relación de confianza)

¿Qué es para ti Karkoubi?  
En personas provenientes de otro país. ¿Tomabas Karkoubi antes de venir a España?  
¿Con qué otras sustancias lo asocias?  
¿Qué efectos agradables te produce?  
¿Qué efectos desagradables te produce?  
¿Cuánto te cuesta en euros?  
¿Tienes problemas si no lo tomas?  
¿Cómo te afecta en tus relaciones  
¿Puedes explicarme cómo lo consigues?  
¿Te gustaría no tomarlo más?  

Rivotril

Rivotril contiene clonazepam como ingrediente activo, el cual pertenece a un grupo de medicamentos conocidos como benzodiazepinas. El clonazepam tiene propiedades anticonvulsivantes, es decir, previene los temblores (convulsiones). Se debe evitar tomar alcohol durante el tratamiento con Rivotril ya que puede modificar sus efectos disminuyendo la eficacia del tratamiento o produciendo efectos adversos no previstos. El uso de benzodiazepinas puede provocar dependencia, principalmente cuando se toma el medicamento de forma continua durante largo tiempo. Rivotril puede producir síntomas tales como somnolencia, mareo o alteraciones en la vista, y disminuir la capacidad de reacción. Estos efectos así como la propia enfermedad pueden dificultar su capacidad para conducir vehículos o manejar máquinas. Se han descrito numerosos efectos adversos (Tabla 2) (5).

Tabla 2. Se han descrito los siguientes efectos adversos:

Efectos adversos
Movimiento involuntario e incontrolable de los ojos (nistagmus).

Somnolencia (sueño), lentitud en los reflejos, hipotonía, debilidad muscular, mareo, cansancio, ataxia (descoordinación de los movimientos voluntarios). Estos efectos adversos suelen ser pasajeros y generalmente desaparecen sin necesidad de interrumpir el tratamiento.

Amnesia anterógrada (dificultad para recordar hechos recientes) y el riesgo de este efecto adverso aumenta con la dosis.

Trombocitopenia (disminución del número de plaquetas).

Urticaria (alergia), picor, erupción cutánea (enrojecimiento de la piel). Reacciones alérgicas y shock anafiláctico (reacción alérgica grave).

Caída pasajera del cabello, alteraciones de la pigmentación (color) de la piel.

Dolor de cabeza.

Náuseas y molestias epigástricas (en la parte superior del vientre).

Incontinencia urinaria (no control de la orina).

Impotencia, disminución de la libido (disminución del deseo sexual).

Ataques epilépticos generalizados.

Disminución de la capacidad de concentración, inquietud, confusión, desorientación.

Alteraciones emocionales y del humor.

Depresión, que puede ser debida a otra enfermedad subyacente.

Reacciones paradójicas (aparición de reacciones contrarias a las esperadas por la acción del medicamento): inquietud, irritabilidad, conducta agresiva, agitación, nerviosismo, hostilidad, ansiedad, trastornos del sueño, delirio, ira, pesadillas, sueños intensos, alucinaciones, psicosis, hiperactividad, alteraciones del comportamiento.

Depresión respiratoria (respiración lenta y de poca intensidad), sobre todo si se administra por vía intravenosa. El riesgo de depresión respiratoria es mayor en pacientes con obstrucción de las vías respiratorias o daño cerebral previo. También puede ocurrir depresión respiratoria cuando se administran a la vez otros medicamentos depresores del centro respiratorio. Aumento del riesgo de caídas y fracturas asociado a otros sedantes (incluidas las bebidas alcohólicas).

Insuficiencia cardiaca (el corazón no bombea bien la sangre) y ataque al corazón.

Dependencia y síndrome de abstinencia.

Cuando el tratamiento se prolonga largo tiempo o se utilizan dosis elevadas pueden aparecer trastornos reversibles como: disartria (dificultad para articular palabras), ataxia (descoordinación de los movimientos voluntarios) y visión doble (diplopía).

En algunas formas de epilepsia puede producirse un aumento de la frecuencia de las crisis (convulsiones) durante el tratamiento a largo plazo.

Otras

 

La retirada de las benzodiacepinas

Se han observado dificultades para retirar al paciente de las benzodiacepinas. Expone a problemas de memoria, deterioro de las funciones psicomotoras, dolor de cabeza, dolor muscular, nerviosismo, dolor de estómago, problemas para dormir. Por lo tanto, la interrupción debe realizarse gradualmente

Una sociedad medicalizada

 Tabla 1. Consumo de BZD en diferentes países en 2012 y 2015. (1)

País DDD/1000 H/Din2012 DDD/1000 H/Din2015
Spain 86.3 88.8
France 79.4 71.4
Norway 52.2 47.6
Sweden 49.4 47.1
Italy 46.5 46
Denmark 27.1 22.6
United Kingdom 17.5 17.5
Germany 15.9 14.3
Morocco 4.06 3.94

Use of benzodiazepines in terms of defined daily doses (DDDs)/1,000 inhabitants/day.

 

 

  1. Qriouet Z, Belaiche A, Qmichou Z, Cherrah Y, Sefrioui H. Benzodiazepines use in Morocco: A nation wide consumption database study between 2004 and 2017. Asian J Psychiatr. 1 de enero de 2020;47:101852.
  2. Les mineurs migrants non accompagnés. Un défi pour les pays européens – PERALDI Michel (ed.) – Google Llibres [Internet]. [citado 8 de agosto de 2021]. Disponible en: https://books.google.es/books?hl=ca&lr=&id=tYinAgAAQBAJ&oi=fnd&pg=PA283&dq=Karkoubi&ots=ZhXpdAJyw2&sig=KdYWCQMIjGpt6GopYFVLTKlGmB4&redir_esc=y#v=onepage&q=Karkoubi&f=false
  3. Delás J, Carmona E. Respuesta de los autores. Emergencias [Internet]. 2021;33(2):139-40. Disponible en: http://emergencias.portalsemes.org/numeros-anteriores/volumen-33/numero-2/respuestas-de-los-autores/
  4. Iannello GD, Delás J, Aguas M, Bacovich I, Serra L, Díaz O. La bolsa de las drogas. Gac Sanit [Internet]. 1 de mayo de 2012 [citado 9 de agosto de 2021];26(3):288. Disponible en: http://www.gacetasanitaria.org/es-la-bolsa-drogas-articulo-S0213911112000118
  5. PROSPECTO RIVOTRIL 2 mg COMPRIMIDOS [Internet]. [citado 8 de agosto de 2021]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/52401/Prospecto_52401.html
  6. Antonelli F. Le due età dell’emigrazione. Le due età dell’emigrazione. 8 de junio de 2010;(3):85-97.

Low Threshold Journal,