Sífilis

SEROLOGIA LUÉTICA. SÍFILIS

Dentro de los análisis habituales es conveniente realizar pruebas para diagnosticar la sífilis o lo que se conoce también como serología luética.

Se basan en detectar la reacción del organismo en forma de anticuerpos a la infección por sífilis.

Hay dos tipos de reacciones:

inespecíficas o reagínicas (VDRL o RPR)

específicas o treponémicas (FTA-Abs o TPHA). Ambas, tanto las pruebas treponémicas como las reagínicas, se suelen solicitar conjuntamente para facilitar la interpretación.

La prueba VDRL o RPR

Son reacciones inespecíficas o reagínicas. El organismo responde a algunas de las partículas del treponema. Tienen más capacidad de error que los anticuerpos antitreponema.

Puede haber pruebas falsamente positivas en algunas enfermedades inmunitarias.

Hay dos pruebas de este tipo

VDRL, Venereal Disease Research Laboratory test y RPR

 

 

VDRL o RPR reagínicas + +
TPHA o FTA-Abs Anticuerpos antitreponema +
Negatividad Valorar falso positivo Positividad

 

Ante positividad (de una prueba reagínica y una treponémica) se puede considerar si es

Actual

  1. Cociente VDRL o RPR 1/ con denominador alto 1/160, 1/320 o más)
  2. AcTPHA IgM+ actual

Pasada

  1. Cociente VDRL o RPR 1/ con denominador bajo 1/2, 1/4.
  2. IgM- , IgG+ pasado

Tratamiento:

Penicilina Benzetacina 2.400.000im 1 dosis

Si no hay certeza de cuándo fue la positividad Peniilina

Tratamiento de la sífilis

Si hay certeza de que hace menos de 1 año de positividad, es decir contagio menos de 1 año, Penicilina benzatina 2,4 millones dosis única.

Alérgicos:  doxiciclina 100 mg/12 h,  2 semanas.

Contagio más de 1 año o período incierto: Penicilina benzatina 2,4 millones dosis única, semanal durante 3 semanas.

Alérgicos a la penicilina: doxiciclina, 100mg/12 h durante 4 semanas.

Embarazadas alérgicas: el mejor procedimiento es la desensibilización a la penicilina en centros especializados y luego tratamiento con penicilina. En caso de que no se pudiera realizar se puede utilizar eritromicina (etilsuccinato) 500 mg 4 veces/día, durante 2 semanas. Se puede tratar al recién nacido con penicilina (5000 U/kg im dosis única) y a la madre con doxiciclina después del parto.

El tratamiento de los enfermos con coinfección por el VIH no difiere de los pacientes no coinfectados, aunque el seguimiento ha de ser más estrecho.

Durante tratamiento de la sífilis, en las primeras 24 horas, puede haber  fiebre, dolor de cabeza y dolores musculares. Es una reacción transitoria que se resuelve sola. Se la conoce como la reacción de Jarisch-Herxheimer.

Se puede considerar repetir el tratamiento cuando las pruebas reagínicas no disminuyan 4 diluciones en 1 año o éstas aumenten, en caso de reinfección, por persistencia o recidiva de los síntomas o aumento brusco de unas pruebas treponémicas bajas (normalmente no cambian)

Amplicación de la información sobre serologías

RPR, Rapid Plasma Reagin. Se expresa en forma de una fracción que explica el número de veces que se ha diluido la muestra de sangre. La reacción será más importante si, a pesar de que se ha diluido mucho la sangre, sigue siendo igualmente positivo el análisis.

Hay quien defiende que RPR tiene mayor sensibilidad y facilidad en su ejecución que VDRL. [i]

Anticuerpos antitreponema

El otro grupo de anticuerpos para diagnosticar sífilis es el de las pruebas específicas o treponémicas. Son más específicas porque la reacción ya no es frente a una parte del treponema, sino frente a la totalidad.

Hay menos posibilidad de dar positivos casos que no lo son o falsos positivos.

TPHA  Treponema pallidum hemagglutination assay  TPHA. Es una hemaglutinacion indirecta, usada para la titulación y la detección de anticuerpos frente al    Treponema pallidum. Muy pocos falsos positivos.[ii]

FTA-Abs, Fluorescent Treponemal Antibody Absoption Test   o prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescente puede dar falsos positivos frente a pian, pinta y lupus[iii]. 1% fasos positivos. El empleo de FTA-ABS IgM en suero para el diagnóstico de sífilis aguda o congénita está cuestionado. Es un procedimiento  no aconsejableos, ya que carece de sensibilidad y especificidad. Su empleo, en todo caso la modificación FTA-ABS 19S IgM, debería ir precedida de un fraccionamiento del suero aunque esto no modifica su falta de sensibilidad (30-35% de falsos negativos; por ello únicamente un resultado positivo de esta técnica confirmaría el diagnóstico. La complejidad técnica requerida para realizar correctamente esta prueba y mejorar su falta de sensibilidad no la hacen rentable en este momento. [iv]

OBSERVACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DE LOS MARCADORES SEROLÓGICOS DE LA SÍFILIS[v]

1) Sifilis Primaria

El diagnóstico directo es posible a partir de las lesiones clínicas

Las pruebas serológicas se hacen positivas a partir de 1-4 semanas de la aparición del chancro.

La prueba TPHA es menos sensible que FTA-ABS en este período

Las pruebas treponémicas en esta fase son menos sensibles que VDRL o RPR.

2) Sifilis secundaria

El diagnóstico directo es posible en las lesiones secundarias.

Las pruebas reagínicas y treponémicas son positivas en el 100 % de los casos.

3) Sifilis latente precoz / de menos de un año de evolución

No es posible el diagnóstico directo.

Las pruebas reagínicas y treponémicas positivas.

Se observa una caída lenta pero progresiva de los títulos de las pruebas reagínicas que, con el paso del tiempo, pueden llegar a negativizarse.

Existe una historia de lesión típica de secundarismo de menos de un año.

4) Sifilis latente tardía o de más de un año de evolución

Pruebas treponémicas positivas.

Pruebas reagínicas positivas o negativas, según el tiempo de evolución. mas clínicos (evaluar serológicamente para neurosífilis).

5) Sífilis terciaria

El diagnóstico serológico es difícil. Es imprescindible conocer la historia y la terapéutica del paciente. Por regla general, los datos clínicos suelen ser confusos.

Pruebas treponémicas positivas en el 95 % de los casos.

Pruebas reagínicas negativas, al menos en el 30 % de los pacientes.

Investigar la presencia de síntomas clínicos de terciarismo: gumas, sífilis cardiovascular, neurosífilis, etc.

Criterios de diagnóstico para la neurosífilis

Es imprescindible

una prueba treponémica positiva en suero,

VDRL positivo en LCR (75 %). Tan sólo la prueba VDRL esta homologada para la detección de anticuerpos en LCR.

Aumento de la celularidad en LCR (>de 5-10 mononucleares/mm3

Proteínas en concentracion superior a 40-100 mg/dl (sólo en el 30-40%).

En la fase aguda, diseminativa, de la enfermedad, el 40% de las muestras de LCR presentan alteraciones transitorias, sin que ello signifique evolución hacia la neurosifilis.

Con el tratamiento deben descender las células a valores normales, seguido de la normalización de las proteínas. El estudio seriado del título de VDRL no siempre muestra un descenso.

Sífilis en embarazadas y congénita

Estudio de los marcadores de sífilis, al menos una vez durante el embarazo.

Durante la gestación las pruebas treponémicas y no treponémicas pueden producir resultados falsos positivos.

Durante la gestación es posible una elevación de los títulos de las pruebas reagínicas en una paciente que haya padecido una sífilis. Esto no significa que exista necesariamente una reinfección o una recaída. En estos casos es fundamental una buena reevaluación clínica.

La mejor muestra para el estudio del riesgo fetal de enfermedad sifilítica es el suero materno. Los resultados obtenidos con él superan a los de la sangre de cordón e incluso a los de sangre del recién nacido. La sangre de cordón no es una buena muestra para el diagnóstico.

Sólo en el 20% de los niños infectados intraútero los títulos de las pruebas no treponémicas son superiores a los de la madre. Por ello los títulos reagínicos inferiores a los de la madre no descartan la infección congénita.

También se debe de tener presente que si la infección ocurrió en el tercer trimestre de la gestación VDRL puede aun ser negativo en el recién nacido.

Los anticuerpos reagínicos y treponémicos transferidos al neonato, de clase IgG, deben volverse no detectables en el plazo de meses (vida media de 2-3 semanas).

El incremento o mantenimiento del título de los anticuerpos reagínicos a lo largo de los primeros 6 meses de vida indican infección congénita y no deberá esperarse más para tratar al niño si no se hizo ya previamente.

Igualmente la detección positiva de IgM mediante Captia ELISA o FTA-ABS 19S confirmaría el diagnóstico

La mejor evaluación de sífilis congénita en el niño asintomático se puede realizar con el estudio del LCR en el que detectaremos alteraciones celulares y bioquímicas con positividad del VDRL y, posiblemente, también con prueba FTA-ABS positiva

Sífilis o lúes

Se trata de una enfermedad de transmisión sexual causada por una espiroqueta llamada Treponema Pallidum. La transmisión es por contacto con lesiones infectadas habitualmente en genitales y boca a partir de las relaciones sexuales, , durante el embarazo o a través de transfusiones con sangre infectada. También existen casos de transmisión entre personas por vía no sexual, como es el caso de los chancros de barbería.

Cuando se detecta un caso, debe descartarse la infección en los compañeros sexuales.

En la evolución de la sífilis se alternan periodos de actividad con signos de infección-,  con otros en los en los que el paciente no tiene ningún síntoma sin que haya desaparecido la infección, que podrá volver a aparecer.

La sífilis es altamente contagiosa en los 2 primeros años de la infección (esto incluye la sífilis primaria y la secundaria).

Sífilis primaria

Tras el contagio, hay un periodo de incubación de unos 21 días y después aparece el chancro sifilítico, en el lugar de contacto. Esta lesión dura entre 2 y 6 semanas y, aunque no se trate, se cura sola. Puede quedar una pequeña cicatriz dura. Los ganglios permanecen más tiempo.

El chancro es una úlcera o erosión superficial, dura, de color rojo jamón, de límites limpios. No duele. Su localización varía dependiendo de la práctica sexual: pene, ano, recto, labios de la vulva, cuello del útero o boca. Aparecen ganglios en las dos ingles o en el cuello, múltiples, generalmente indoloros (los cervicales pueden doler) y pueden persistir varios meses. El chancro desparece en pocas semanas.

Sífilis secundaria

Tras la fase de chancro o sífilis primaria, la espiroqueta Treponema Pallidum queda en estado latente aproximadamente de 1 a 3 meses, para luego reactivarse y dar la sintomatología característica de la sífilis secundaria. Se produce una erupción cutánea, como si se tratara de una reacción alérgica a un medicamento. Afecta a toda la piel del cuerpo, incluidas las palmas y las plantas de los pies,   mucosas de la boca, lengua y genitales. Se acompaña, en general, de dolor de cabeza y sensación de cansancio. Todas las lesiones son contagiosas. Puede haber ganglios palpables.

Es la expresión de que el Treponema se ha diseminado por la sangre. Las lesiones pueden ser:

Sífilis maculosa o roseola sifilítica: manchas rojas pequeñas aisladas por todo el tronco, cara y las palmas y plantas. Sífilis papulosa: pequeños granitos rojos de distribución igual al anterior. En las palmas y plantas, se hacen más duros, como callos o verrugas, llamados clavis. En las zonas húmedas, aparecen los condilomas planos, pequeñas masas lisas y blandas. La lengua tiene el aspecto de una pradera segada: hay como una tela blanca-grisácea rodeada por un halo rojizo. En la boca pueden haber llagas (aftas). Puede haber caída de pelo o deformidad de las uñas.

Esta fase dura de 2 a 6 semanas y también se cura sola, aunque no haya tratamiento.

Sífilis latente

Tras la sífilis secundaria hay un periodo de latencia de duración muy variable en el que sólo podremos saber que hay infección mediante análisis de sangre (pruebas serológicas). Se calcula que en un 30% de los casos volverán a aparecer síntomas, en un período variable de 1 año a 30 años.

Sífilis terciaria

La reactivación después del periodo de latencia se conoce por sífilis terciaria. Las manifestaciones son más agresivas.  Pueden aparecer lesiones cónicas profundas y destructivas en la piel o los huesos llamadas gomas. Dejan cicatriz.  Pueden afectar el cerebro o las meninges (neurolúes) o vasos sanguíneos (aortitis), corazón, ojos, cerebro.

Sífilis cuaternaria

Afectación neurológica con trastornos de la capacidad de moverse y dos procesos característicos que se conocen como tabes dorsal y parálisis general progresiva.

Diagnóstico de la sífilis

Diagnóstico directo: visualizar la espiroqueta a partir de muestra del chancro o los ganglios con el microcopio (de campo oscuro). Visualizar la espiroqueta en muestras de biopsia.

Anticuerpos: análisis de sangre que demuestra la reacción de nuestro organismo frente al germen de la sífilis, la espiroqueta Treponema Pallidum

Reacciones por anticuerpos: inespecíficas o reagínicas a cardiolipina (VDRL o RPR) y las específicas o treponémicas (FTA-Abs o TPHA).

Técnicas de Biología Molecular: consisten en demostrar la presenciacia de material genético de Treponema Pallidum en muestras que provienen del paciente: material de una úlcera, muestra de biopsia cutánea, líquido cefaloraquideo.

Ante una persona con anticuerpos positivos a sífilis, hay que preguntar a) si ya conocía la positividad o b) si ha hecho tratamiento previo.

Diagnóstico de la neurosífilis

Para el diagnóstico de neurosífilis se requiere examen del líquido cefaloraquídeo a través de una punción en la columna lumbar

Si hay afectación del sistema nervioso, neurosífilis, evidenciada por la presencia de anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo tras la punción lumbar, Penicilina G, 3-4 millones de unidades/4h iv durante  10-14 días, seguido de penicilina benzatina 2.4 millones semanales, durante 3 semanas.

Alternativa: Penicilina procaina  2,4 millones de unidades/dia  por vía intramuscular más probenecid 1 gr/d x 10 dias.

En personas alérgicas: es conveniente realizar la desensibilización frente a la penicilina y usar este antibiótico.

[i]              Orlich J, Mejía B, Zamora C, Roberto Solano, J.  Comparación de métodos Serológicos para el diagnóstico de Sífilis: Una realidad Costarricense  http://www.binasss.sa.cr/revistas/amc/v23n11980/art4.pdf

[ii]             https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/serologia/sifilis2.pdf

[iii]             https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003512.htm

[iv]             https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/serologia/sifilis2.pdf

[v]             https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/serologia/sifilis2.pdf

El castigo en los centros de atención a consumidores de sustancias no prescritas (1)

Los programas estables de proximidad en la atención de consumidores de drogas aparecen en Barcelona de la mano de Miguel de Andrés según el modelo de Anne Mino en Ginebra (2).

Las limitaciones que se proponían en los centros eran tres fundamentalmente: no tráfico de sustancias, no consumo y no violencia ni con personas ni con material del centro.

A estas principales normas se suman otros de carácter educativo. Del tipo de limpiar lo que se ha utilizado o no sacar comida fuera del centro.

Se plantea lograr el cumplimiento de las normas mediante la explicación de las mismas, directamente a las personas o mediante las asambleas de usuarios y profesionales. Propiciando un entorno no punitivo (3).

Cuando, sin embargo, las normas no se cumplen aparecen las sanciones. Que fundamentalmente son las expulsiones. Pocas veces se plantean alternativas del tipo de realización de tareas comunitarias. Se ha planteado en situaciones de dañar materiales, pero a menudo es difícil proponer un cumplimiento del calendario de tareas alternativas.

Tradicionalmente se propone que las sanciones y expulsiones no se adjudiquen en caliente. Que se proponga que la persona sancionada abandone el centro y que posteriormente, tras reunión de equipo, se comunique el alcance de la sanción.

Esto introduce el concepto de expulsión express que supone que en un determinado momento una persona abandone el centro, sin más trascendencia para los días siguientes.

Es importante que las sanciones se discutan en equipo. Y el análisis de las sanciones es un buen elemento de la calidad de la atención,

Diferentes medidas se mantienen en los centro de desintoxicación (4) y mantenimiento con metadona (5) y otras más generales (6-8)

Centrar la actuación en casos de violencia extrema. En caso de robos u otras acciones cotidianas en el modo de vida de los usuarios, acompañar la intervención con acciones educativas.

También recordar que la sanción no debe impedir completamente una tarea terapéutica o sanitaria. Se debe seguir manteniendo la relación, por otros medios y en otros ámbitos. Ni que sea atención en la calle. Especialmente una sanción larga puede impedir la continuidad de un tratamiento.

No puede ocurrir que una persona sea expulsada de todas los servicios asistenciales de su zona de acceso. Esta expresión “expulsado de todos los servicios, de todos los centros” debería desencadenar una situación de alarma que llevara a un estamento por encima de los centros y analizar la situación de esa persona para detectar y prevenir daños en esa misma persona u otras.

Debería haber un grupo de bajo umbral que mantuviera el contacto con esa persona en cualquier caso. De la misma manera que siempre una persona acusada tiene derecho a un abogado, un paciente a un médico, una persona atendida en la red sanitaria-social debería tener algún equipo que mantuviera el contacto.

  1. Decorte T. Quality control by cocaine users: Underdeveloped harm reduction strategies [Internet]. Vol. 7, European Addiction Research. Eur Addict Res; 2001 [cited 2021 Jan 15]. p. 161–75. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11752847/
  2. Mino A. [New drug policies: the Geneva example]. Psychiatr Enfant [Internet]. 1994 [cited 2021 Jan 31];37(2):577–99. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7878141
  3. Monroe T, Kenaga H. Don’t ask don’t tell: Substance abuse and addiction among nurses. J Clin Nurs [Internet]. 2011 Feb [cited 2021 Jan 13];20(3–4):504–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21040041/
  4. Broers B, Giner F, Dumont P, Mino A. Inpatient opiate detoxification in Geneva: Follow-up at 1 and 6 months. Drug Alcohol Depend. 2000 Feb 1;58(1–2):85–92.
  5. Petersson FJM. Excusing exclusion: Accounting for rule-breaking and sanctions in a Swedish methadone clinic. Int J Drug Policy. 2013;24(6).
  6. Duncan T, Sebar B, Lee J, Duff C. Social & Cultural Geography Mapping the spatial and affective composition of care in a drug consumption room in Germany. 2019 [cited 2021 Jan 30]; Available from: https://doi.org/10.1080/14649365.2019.1610487
  7. McNeil R, Small W. “Safer environment interventions”: A qualitative synthesis of the experiences and perceptions of people who inject drugs [Internet]. Vol. 106, Social Science and Medicine. Elsevier Ltd; 2014 [cited 2021 Jun 10]. p. 151–8. Available from: /pmc/articles/PMC4133147/
  8. Clúa García R. Director Aurelio Díaz Fernández. Tesis doctoral ¡Apúntame a la sala! 2016. Pgs 357-359.

Cuidados de enfermería y promoción de la salud en las salas de consumo higiénico

https://www.researchgate.net/publication/353453189_Cuidados_de_enfermeria_y_promocion_de_la_salud_en_las_salas_de_consumo_higienico
Rafael Clúa se ha convertido en un autor imprescindible para el estudio de las drogas en España, gracias a su continuada producción, compatibilizada con tantas otras tareas asistenciales y docentes. Muy reveladora la descripción del trabajo de enfermería en atención a consumidores de sustancias no prescritas que resulta un buen recordatorio para quienes lo conocen y esclarecedor para quienes no están familiarizados en ese ámbito.

Suport. No Càstig

Xènia Ortiz, Use Expósito. Fundació Àmbit Prevenció

El dia 26 de juny és un dia on els governs d’arreu del món mostren els avenços relacionats amb les polítiques repressives cap al tràfic de drogues, oficialment és el Dia Internacional de la Lluita contra l’Ús Indegut i el Tràfic Il·lícit de Drogues. És una expressió que impulsa l’acció i la cooperació per aconseguir una societat sense drogues. Arrel d’aquesta jornada, el 2013, sorgeix una acció global des del Consorci Internacional sobre Polítiques de Drogues (IDPC), que reivindica i promou la reducció de danys i els drets humans, creant la campanya “SUPPORT, DON´T PUNISH ”. És el dia en què les organitzacions i entitats sensibilitzades amb les persones que usen drogues fem visible la criminalització de les polítiques dels governs cap a aquestes mateixes. 

 Una societat inclusiva és aquella capaç de mirar a tots els ciutadans i ciutadanes, entendre-les, comprendre-les i donar-los suport en les diferents realitats que viuen. Sota aquesta perspectiva, respectar les decisions que prenguin, sense que hi hagi prejudicis. No obstant això, quan aquestes decisions passen pel consum de drogues, malauradament s’assumeix conviure amb les violències adherides a les polítiques de drogues, que criminalitzen a la persona consumidora i la posicionen en una situació d’exclusió social. Les polítiques interpreten el consum de les drogues com quelcom il·lícit que s’ha de sancionar o castigar, sense tenir en compte la situació de la persona que usa drogues i les seves conseqüències, ignorant que les persones consumidores de drogues no són víctimes de les drogues, sinó víctimes d’aquesta política de lluita contra les drogues.

Des dels centres de Reducció de Danys es treballa per millorar la qualitat de vida de les persones que usen drogues, respectant el moment vital en el que es troben i les decisions que prenen. Tanmateix, hem de ser crítics i conscients que aquestes polítiques es filtren en les nostres accions, creant un “ells” i un “nosaltres” i, en moltes ocasions, aplicant estratègies socials sancionadores. Com si l’equip de professionals fóssim amos de la moral i l’ètica més objectiva que fa que segurament acabem realitzant judicis i utilitzant eines sancionadores, creant sovint un malestar cap a nosaltres mateixes i mateixos i fent-nos partícips del càstig que el sistema exerceix sobre aquestes persones. Acostumem a mirar a les persones que atenem sense valorar si en aquesta visió hi ha un prejudici, sense fer un primer anàlisi de la nostra tasca.

Parlem de posar el focus en la persona, en les seves habilitats, necessitats, sense criminalitzar l’ús que fa cap a les drogues i sense jutjar les decisions que pren sobre la seva vida. La nostra tasca requereix tenir una actitud crítica, obrir la capacitat de respectar i dignificar a la persona, per tal d’oferir espais per compartir, deixant de parlar de drogues per parlar de persones. Deixant de posar el focus en les drogues, per posar-lo en les persones i les seves vivències.

La campanya SUPPORT, DON´T PUNISH resumeix el paradigma de la nostra tasca fent difusió de la problemàtica que comporta aquesta pressió política i promovent un canvi de perspectiva, de paradigma, i d’accions que no criminalitzin a les persones que usen drogues sinó que aportin solucions efectives.

 

Si tienes 11€, alguien dormirá a cubierto

El programa LITS se inició en 1996. Consiste en la contratación de camas en una pensión convencional para alojamiento de personas consumidoras de drogas. Aparece de la dificultad de los usuarios de drogas ilegales, en situación marginal, para acceder a pensiones o albergues, debido a que a menudo los criterios de acceso a los servicios generales de salud y de ayuda social exigen precisamente el no consumo de drogas.

En 2008 tuvimos las oportunidad de hacer una amplia revisión (1) del desarrollo del programa. Lits 2008. Hospitalización en pensiones / Lits 2008. Hospitalitsation in boarding-houses. Available from: https://www.researchgate.net/publication/323244074_Lits_2008_Hospitalizacion_en_pensiones_Lits_2008_Hospitalitsation_in_boarding-houses

El fuerte desarrollo del turismo con un mayor precio de las habitaciones de las pensiones y la crisis de los servicios sociales nos hizo perder este recurso.

Nuevas oscilaciones del turismo. En 2021, se abaratan las habitaciones de pensiones y “hostels” de Barcelona y hay plazas libres. Con 11€ se puede contratar una habitación. Si tienes 11€ alguien podrá domir a cubierto.

(1) Lits 2008. Hospitalización en pensiones / Lits 2008. Hospitalitsation in boarding-houses. Available from: https://www.researchgate.net/publication/323244074_Lits_2008_Hospitalizacion_en_pensiones_Lits_2008_Hospitalitsation_in_boarding-houses

Cirugía de Afirmación / Confirmación Sexual

Trinidad Labanca, especialista en Salud Transgénero y cirugía de afirmación sexual 

Buenos Aires

 

Las personas transgénero pueden optar por realizar procesos de afirmación/ confirmación sexual basándose en sus propias necesidades corporales; dichos procesos son conocidos como “transición”. La extensión de la transición es muy variable: algunas personas pueden no transitar en absoluto; para otrxs la transición social es suficiente, utilizado técnicas como el “truqueo” – para las mujeres trans- (lo que hace referencia a la introducción de ambos testículos dentro del canal inguinal, resultando en muchas oportunidades doloroso e incluso poniendo en riesgo la vasculatura testicular), o el “binding” -para los hombres trans- (que consiste en técnicas diversas para ocultar los pechos, resultando en opresiones torácicas, dolores extremos e incluso compromiso de la piel del tórax); otrxs pacientes pueden requerir tratamiento hormonal y/o tratamiento quirúrgico para masculinizar o feminizar sus cuerpos.

 

Cirugías para feminizar los cuerpos

Mujeres trans

Si nos referimos a los tratamientos quirúrgicos, las opciones para feminizar los cuerpos para las mujeres trans incluyen: feminización facial –utilizando técnicas quirúrgicas como el avance de la línea capilar, el borramiento de los arcos supraciliares, o la colocación de prótesis mentonianas para avanzar y afinar el mentón-; la feminización corporal -utilizando técnicas como la lipoescultura y el transplante de tejido graso-; la mastoplastia de aumento –utilizando prótesis mamarias-: y la tiroplastia –técnica quirúrgica que consiste en el limado del cartílago tiroides, con la finalidad de disminuir su protuberancia, coloquialmente conocida como la “Nuez de Adán”.

La cirugía de afirmación sexual genital para mujeres trans se denomina vaginoplastia, y consiste en la labración de un canal vaginal que permita relaciones sexuales, reposicionamiento del meato uretral, clitorolabioplastia, y la eliminación de estructuras anatómicas como los testículos y el falo. En la vaginoplastia por inversión peneana, se utiliza la piel del pene desepitelizado para cubrir el canal vaginal, el clítoris es reconstruido con una porción del glande, los labios menores con el prepucio, y los labios mayores con piel del escroto. Otras técnicas de vaginoplastia descriptas en la bibliografía pueden incluir la interposición de un asa intestinal de recto-sigma para cubrir el canal vaginal. Cualquiera sea la técnica quirúrgica empleada para una vaginoplastia, luego de la misma se requerirán lavados y dilataciones vaginales periódicas con la finalidad de mantener un calibre y longitud vaginal que posibilite la cópula.

En contrapartida, algunas mujeres trans buscarán recrear una estética vulvar femenina en apariencia, sin tener deseo de penetración vaginal ya que no utilizan la vagina como órgano sexual. Para aquellas mujeres, considerando las potenciales complicaciones que entraña la creación de un canal vaginal localizado entre la vejiga y el recto, y sumado a la implicancia respecto a dilataciones vaginales diarias y periódicas en el postoperatorio luego de una vaginoplastia, se puede ofrecer una vulvoplastia. La vulvoplastia es la cirugía mediante la cual se recrea una vulva femenina, con el clítoris, labios menores y labios mayores, y se adecúa la uretra en un tamaño y localización femenina. Dicha técnica quirúrgica no habilitará a la paciente a mantener relaciones sexuales vaginales ya que no se realiza un canal vaginal. La elección de una u otra técnica es indiscutiblemente elección de la paciente, y se regirá según sus propias expectativas y deseos, sin desestimar la imposibilidad de penetraciones vaginales luego de la segunda. La diversidad sexual en todas sus formas es tan extensa que no deberíamos considerar la heterosexualidad con relaciones sexuales frontales como norma.

 

Cirugías para masculinizar los cuerpos

Hombres Trans

En el caso de los varones trans, las cirugías más comúnmente demandadas son la masculinización facial –utilizando técnicas quirúrgicas que impliquen la colocación de prótesis maxilares y/o mentonianas-; la masculinización torácica -la cual consiste en la reconstrucción torácica mediante una mastectomía bilateral, la remoción de exceso de piel, y la relocalización de complejo areola pezón en un sitio anatómico masculino (idealmente a 1 cm por encima del borde inferior del músculo pectoral mayor, y a 2-3 cm interno a la línea imaginaria axilar anterior)-.

Si nos referimos específicamente a la cirugía de afirmación sexual genital, la faloplastia y la metaidoioplastia, son las opciones para los hombres trans. La faloplastia consiste en la creación de un falo utilizando injertos o colgajos de tejidos aledaños. El colgajo libre radial es la técnica de elección para las faloplastias, donde se utiliza la piel y la grasa del antebrazo para recrear un falo con una uretra cutánea “técnica descripta como tubo dentro de tubo”, y se anastomosan los vasos y nervios del colgajo radial a la vasculatura e inervación de la zona genital. El resultado final será un falo estéticamente masculino, pero sin posibilidad de erección. Para su erección se requerirá la colocación de prótesis peneanas. Últimamente, se comercializan con frecuencia prótesis peneanas específicamente diseñadas para hombres trans. A su vez, en un tiempo posterior, se pueden colocar prótesis testiculares, confeccionado con la piel de los labios mayores, una bolsa escrotal que pueda albergarlos. Por último, es de importancia recalcar que la prolongación de la uretra femenina con una uretra cutánea (realizada con piel de antebrazo con la técnica descripta de “tubo dentro de tubo”), no está excenta de complicaciones, dentro de las cuales la fístula es la más prevalente y casi condición luego de tal procedimiento.

En cuanto a la metoidoioplastia, la misma es una cirugía que busca elongar el clítoris – previamente aumentado de tamaño por acción de la testosterona y estimulado con cremas locales y/o succión- mediante la sección de su ligamento suspensorio. La metaidoioplastia requiere, además, la elongación de la uretra femenina, utilizando tejido de labios menores y/o mucosa bucal para tal fin. Engendra generalmente menor gravedad de complicaciones si la comparamos con la faloplastia, pero el resultado final será el de un micropene con escasa a nula capacidad penetrativa. Se pueden, en segundo tiempo, colocar prótesis testiculares previa labración de bolsa escrotal utilizando el tejido de los labios mayores como bolsa escrotal.

Siguiendo la lógica de pensamiento que prima la autonomía corporal y contempla la diversidad sexual y corporal, la elección de una u otra técnica quirúrgica es indiscutiblemente elección del paciente, entendiendo que ambas son técnicas complejas, no exentas de complicaciones incluso -en manos muy entrenadas-, y que si se opta por la metaidoioplastia, el paciente no tendrá posibilidad de penetrar una vagina estándar (aproximadamente 7-15 cm). Por contrapartida, si el paciente solicita una faloplastia, debe ser conocedor de sus costos en términos económicos (ya que las cirugías y sus prótesis son caras); de sus potenciales complicaciones  -como lo son la posibilidad de pérdida del injerto (necrosis del falo), fístulas uretrales o cutáneas, entre otras; y de sus principales limitaciones, como lo son la necesidad de diferentes tiempos quirúrgicos para colocar prótesis peneanas y/o testiculares, y la nueva sexualidad que será resultado de estimulación directa de prótesis especialmente diseñadas para penetrar.

 

Conclusión

El amplio abanico que incluye la diversidad poblacional contempla un sinfín de variantes corporales anatómicas, físicas, sociales (de rol) y sexuales.

Que la heterosexualidad monogámica y con determinadas prácticas sexuales tradicionales sea lo estadísticamente más frecuente en la población mundial, ha dado pábula a la idea de que es lo “normal”. Sin embargo, en los últimos años estos conceptos tradicionales y errados han ido tomando forma de retrógrados y discriminativos, apareciendo nuevas sexualidades, nuevas corporalidades y nuevas prácticas sexuales que han puesto en tiembla dichas creencias populares, sumadas a las voces del activismo que bogan por los derechos y recursos de las personas LGTBIQA+ alrededor del mundo.

La necesidad imperiosa de no juzgar ni criminalizar y contemplar la totalidad de las corporalidades, considerando a la diversidad sexual y corporal en el marco de los principios de autonomía, justicia social, de beneficencia y de no maleficencia, ha dado lugar al crecimiento de cirugías de modificación corporal demandadas por lxs pacientxs. Es de esperar que las técnicas evolucionen, incluso, a contemplar la posibilidad de recrear, en unx mismx paciente, ambas anatomías sexuales. ¿ Quiénes somos los médicos para juzgar/autorizar dichas prácticas quirúrgicas?

 

Razones de las prácticas de riesgo en usuarios de drogas por vía parenteral adscritos a programas de reducción de daños en Barcelona

Razones de las prácticas de riesgo en usuarios de drogas por vía parenteral adscritos a programas de reducción de daños en Barcelona

Reasons for risk practices of injected drug users involved in harm reduction programs in Barcelona Rafael Clua García Facultat de Ciències de la Salut de Manresa, Universitat de Vic – Universitat Central de Catalunya
Available from: https://www.researchgate.net/publication/350499499_Razones_de_las_practicas_de_riesgo_en_usuarios_de_drogas_por_via_parenteral_adscritos_a_programas_de_reduccion_de_danos_en_Barcelona [accessed Apr 01 2021].

A partir de la observación antropológica, Rafa Clúa explica creencias erróneas entre los consumidores, inyecciones de alto riesgo por deterioro de venas periféricas y para intentar disimular punciones. También alternativas de consumo en otros espacios menos que las salas de consumo. Viviendas y vía pública.

En ocasiones los usuarios en situaciones de extrema precariedad y sufrimiento llevan a cabo prácticas de riesgo anteponiendo el “alivio inmediato” frente a los riesgos de compartir o reutilizar
utensilios para el consumo.

Es decir que se mezclan conceptos erróneos, con circunstancias del entorno de mayor deterioro.

Me muero de frío

https://blogelciervo.com/

Me muero de frío

Me muero de frío, en Barcelona, no es una expresión para enfatizar sobre bajas temperaturas. Es un relato literal de la muerte de dos personas la noche del 10 al 11 de enero y de a los pocos días la tercera muerte.

Que no distraigan nuestra opinión con la idea de que hay personas que no quieren ir a un albergue. Dos educadores de calle de la Fundación Arrels lo cuentan con claridad y comentan los errores en torno a esta cuestión.

“Error es que el criterio para activar la operación frío sea un grado arriba o abajo de temperatura. O abrir los albergues a las ocho de la tarde, cuando es de noche y los sin techo ya están acostados. Error es pensar que para dormir unas noches en un albergue alguien se alejará del espacio donde tiene sus cartones, de los vecinos que le ayudan, el bar donde puede cargar el móvil o ir al baño, o la tienda que le guarda las mantas”.

Son demasiados años aceptando que la política social de invierno la marca el termómetro. Solo a  determinados pocos grados se ponen en marcha recursos adicionales. Y no ha sido ni siquiera un tributo a esas muertes un cambio de actuación.

Qué debe pasar por la mente de las personas que toman decisiones para aceptar estas muertes y las que vendrán los años venideros. En nuestra querida Barcelona se muere de frío. Y hay que decirlo las veces que haga falta, para que algún día no ocurra. En nuestro entorno de hospitales, hoteles, polideportivos, cuidados intensivos, medicamentos muy caros, depurada tecnología se muere de frío.

La parroquia de Santa Anna, en el kilómetro 0 de Barcelona, aumenta el número de acogidos que dejan la calle. Hay que, también decirlo, para potenciar nuevas iniciativas.

Los educadores de Àmbit Prevenció lanzan un manifiesto de “desacuerdo y malestar sobre cómo se ha gestionado, en la ciudad de Barcelona, la Emergencia Social de la Ola de Frío. No hay  recursos reales para poder ofrecer a las personas en la calle y los que existen, se alejan de sus necesidades”

“La epidemia de COVID  ha ocasionado a las personas que viven en la calle un aislamiento progresivo con el cierre de muchos recursos, han mermado, de manera considerable, su salud física, mental y su estado anímico. Es inaceptable que en un estado de bienestar siga muriendo gente en la calle”.

Barcelona tiene el corazón frío.

Apuntes para un master no reglado de drogas. Bibliografía imprescindible. “La gestión de placeres y daños”

 Rafa Clúa. La gestión de placeres y daños: Estudio etnográfico sobre el consumo de drogas en vía pública, viviendas y salas de consumo higiénico

July 2020
Salud Colectiva 16:e24

Rafa Clúa-García  en su artículo “La gestión de placeres y daños: Estudio etnográfico sobre el consumo de drogas en vía pública, viviendas y salas de consumo higiénico” comenta que “a pesar del despliegue de programas e intervenciones de reducción de daños, los usuarios de drogas continúan manteniendo prácticas de riesgo con consecuencias negativas para la salud y padeciendo discriminación y estigmatización en el marco de las políticas prohibicionistas”.

En él da unas pinceladas de la historia de las salas de consumo en Barcelona y describe las características del consumidor. Mayoritariamente hombres, 80%, lo que da idea de la necesidad de un análisis de los dispositivos de consumo para mujeres, desde las mujeres.

Otro concepto muy importante y que motiva el artículo es, según afirma Rafa, que a pesar de que las evidencias muestran que las salas de consumo pueden contribuir a mejorar la salud y las condiciones sociales de los usuarios, se continúa consumiendo en
espacios clandestinos e insalubres en vía pública y viviendas que son importantes en la ritualización del uso de sustancias, donde se experimentan altos riesgos y daños sociales y de salud.

El autor propone diversas sensaciones en torno al consumo en la calle

  • “Consumir en la calle es sensacional” Sin embargo, según Clúa, los espacios de consumo en vía pública representan los lugares con alto riesgo de contraer infecciones de transmisión sanguínea (VIH y hepatitis B y C) y sufrir sobredosis o reacciones adversas del consumo de drogas.
  • “Consumir en la calle es peligroso”.

De querer promover un consumo seguro en la calle, las recomendaciones recogidas por el autor serían intentar conseguir “un lugar tranquilo para consumir en compañía y alejados de miradas de vecinos y transeúntes”

Respecto a las sobredosis, se gestionan el consumo de drogas evitando cantidades de sustancia que produzcan sobredosis u otros efectos adversos.

Consumo en viviendas

– Las casas particulares son los espacios menos frecuentados por los usuarios dado que muy bajo porcentaje vive en este tipo de viviendas.

– Las casas okupas son espacios frecuentados por grupos extensos de consumidores, más o menos organizados.

– En los pisos de venta de de drogas, existen diferencias en el tipo de vivienda entre los diferentes barrios estudiados. En el centro de la ciudad de Barcelona, se detectan pisos en condiciones de infravivienda organizados exclusivamente para vender y consumir, donde se reúnen pequeños grupos de consumidores. En barrios periféricos o en el extrarradio de la ciudad, se detectan viviendas en las que se diferencian los espacios para la vida doméstica de los espacios para la venta de drogas. En este tipo de viviendas solo se permite el consumo a usuarios de confianza, sin concentración de grupos extensos.

Cita el autor un informe sobre consumo de drogas en la ciudad de Barcelona, que refiere que el 73% de las muertes por sobredosis suceden en viviendas y el 75% son por consumo de heroína, detectándose una creciente presencia de más de dos sustancias

Low Threshold Journal,