SEROLOGIA LUÉTICA. SÍFILIS
Dentro de los análisis habituales es conveniente realizar pruebas para diagnosticar la sífilis o lo que se conoce también como serología luética.
Se basan en detectar la reacción del organismo en forma de anticuerpos a la infección por sífilis.
Hay dos tipos de reacciones:
inespecíficas o reagínicas (VDRL o RPR)
específicas o treponémicas (FTA-Abs o TPHA). Ambas, tanto las pruebas treponémicas como las reagínicas, se suelen solicitar conjuntamente para facilitar la interpretación.
La prueba VDRL o RPR
Son reacciones inespecíficas o reagínicas. El organismo responde a algunas de las partículas del treponema. Tienen más capacidad de error que los anticuerpos antitreponema.
Puede haber pruebas falsamente positivas en algunas enfermedades inmunitarias.
Hay dos pruebas de este tipo
VDRL, Venereal Disease Research Laboratory test y RPR
| VDRL o RPR reagínicas | – | + | + |
| TPHA o FTA-Abs Anticuerpos antitreponema | – | + | |
| Negatividad | Valorar falso positivo | Positividad |
Ante positividad (de una prueba reagínica y una treponémica) se puede considerar si es
Actual
- Cociente VDRL o RPR 1/ con denominador alto 1/160, 1/320 o más)
- AcTPHA IgM+ actual
Pasada
- Cociente VDRL o RPR 1/ con denominador bajo 1/2, 1/4.
- IgM- , IgG+ pasado
Tratamiento:
Penicilina Benzetacina 2.400.000im 1 dosis
Si no hay certeza de cuándo fue la positividad Peniilina
Tratamiento de la sífilis
Si hay certeza de que hace menos de 1 año de positividad, es decir contagio menos de 1 año, Penicilina benzatina 2,4 millones dosis única.
Alérgicos: doxiciclina 100 mg/12 h, 2 semanas.
Contagio más de 1 año o período incierto: Penicilina benzatina 2,4 millones dosis única, semanal durante 3 semanas.
Alérgicos a la penicilina: doxiciclina, 100mg/12 h durante 4 semanas.
Embarazadas alérgicas: el mejor procedimiento es la desensibilización a la penicilina en centros especializados y luego tratamiento con penicilina. En caso de que no se pudiera realizar se puede utilizar eritromicina (etilsuccinato) 500 mg 4 veces/día, durante 2 semanas. Se puede tratar al recién nacido con penicilina (5000 U/kg im dosis única) y a la madre con doxiciclina después del parto.
El tratamiento de los enfermos con coinfección por el VIH no difiere de los pacientes no coinfectados, aunque el seguimiento ha de ser más estrecho.
Durante tratamiento de la sífilis, en las primeras 24 horas, puede haber fiebre, dolor de cabeza y dolores musculares. Es una reacción transitoria que se resuelve sola. Se la conoce como la reacción de Jarisch-Herxheimer.
Se puede considerar repetir el tratamiento cuando las pruebas reagínicas no disminuyan 4 diluciones en 1 año o éstas aumenten, en caso de reinfección, por persistencia o recidiva de los síntomas o aumento brusco de unas pruebas treponémicas bajas (normalmente no cambian)
Amplicación de la información sobre serologías
RPR, Rapid Plasma Reagin. Se expresa en forma de una fracción que explica el número de veces que se ha diluido la muestra de sangre. La reacción será más importante si, a pesar de que se ha diluido mucho la sangre, sigue siendo igualmente positivo el análisis.
Hay quien defiende que RPR tiene mayor sensibilidad y facilidad en su ejecución que VDRL. [i]
Anticuerpos antitreponema
El otro grupo de anticuerpos para diagnosticar sífilis es el de las pruebas específicas o treponémicas. Son más específicas porque la reacción ya no es frente a una parte del treponema, sino frente a la totalidad.
Hay menos posibilidad de dar positivos casos que no lo son o falsos positivos.
TPHA Treponema pallidum hemagglutination assay TPHA. Es una hemaglutinacion indirecta, usada para la titulación y la detección de anticuerpos frente al Treponema pallidum. Muy pocos falsos positivos.[ii]
FTA-Abs, Fluorescent Treponemal Antibody Absoption Test o prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescente puede dar falsos positivos frente a pian, pinta y lupus[iii]. 1% fasos positivos. El empleo de FTA-ABS IgM en suero para el diagnóstico de sífilis aguda o congénita está cuestionado. Es un procedimiento no aconsejableos, ya que carece de sensibilidad y especificidad. Su empleo, en todo caso la modificación FTA-ABS 19S IgM, debería ir precedida de un fraccionamiento del suero aunque esto no modifica su falta de sensibilidad (30-35% de falsos negativos; por ello únicamente un resultado positivo de esta técnica confirmaría el diagnóstico. La complejidad técnica requerida para realizar correctamente esta prueba y mejorar su falta de sensibilidad no la hacen rentable en este momento. [iv]
OBSERVACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DE LOS MARCADORES SEROLÓGICOS DE LA SÍFILIS[v]
1) Sifilis Primaria
El diagnóstico directo es posible a partir de las lesiones clínicas
Las pruebas serológicas se hacen positivas a partir de 1-4 semanas de la aparición del chancro.
La prueba TPHA es menos sensible que FTA-ABS en este período
Las pruebas treponémicas en esta fase son menos sensibles que VDRL o RPR.
2) Sifilis secundaria
El diagnóstico directo es posible en las lesiones secundarias.
Las pruebas reagínicas y treponémicas son positivas en el 100 % de los casos.
3) Sifilis latente precoz / de menos de un año de evolución
No es posible el diagnóstico directo.
Las pruebas reagínicas y treponémicas positivas.
Se observa una caída lenta pero progresiva de los títulos de las pruebas reagínicas que, con el paso del tiempo, pueden llegar a negativizarse.
Existe una historia de lesión típica de secundarismo de menos de un año.
4) Sifilis latente tardía o de más de un año de evolución
Pruebas treponémicas positivas.
Pruebas reagínicas positivas o negativas, según el tiempo de evolución. mas clínicos (evaluar serológicamente para neurosífilis).
5) Sífilis terciaria
El diagnóstico serológico es difícil. Es imprescindible conocer la historia y la terapéutica del paciente. Por regla general, los datos clínicos suelen ser confusos.
Pruebas treponémicas positivas en el 95 % de los casos.
Pruebas reagínicas negativas, al menos en el 30 % de los pacientes.
Investigar la presencia de síntomas clínicos de terciarismo: gumas, sífilis cardiovascular, neurosífilis, etc.
Criterios de diagnóstico para la neurosífilis
Es imprescindible
una prueba treponémica positiva en suero,
VDRL positivo en LCR (75 %). Tan sólo la prueba VDRL esta homologada para la detección de anticuerpos en LCR.
Aumento de la celularidad en LCR (>de 5-10 mononucleares/mm3
Proteínas en concentracion superior a 40-100 mg/dl (sólo en el 30-40%).
En la fase aguda, diseminativa, de la enfermedad, el 40% de las muestras de LCR presentan alteraciones transitorias, sin que ello signifique evolución hacia la neurosifilis.
Con el tratamiento deben descender las células a valores normales, seguido de la normalización de las proteínas. El estudio seriado del título de VDRL no siempre muestra un descenso.
Sífilis en embarazadas y congénita
Estudio de los marcadores de sífilis, al menos una vez durante el embarazo.
Durante la gestación las pruebas treponémicas y no treponémicas pueden producir resultados falsos positivos.
Durante la gestación es posible una elevación de los títulos de las pruebas reagínicas en una paciente que haya padecido una sífilis. Esto no significa que exista necesariamente una reinfección o una recaída. En estos casos es fundamental una buena reevaluación clínica.
La mejor muestra para el estudio del riesgo fetal de enfermedad sifilítica es el suero materno. Los resultados obtenidos con él superan a los de la sangre de cordón e incluso a los de sangre del recién nacido. La sangre de cordón no es una buena muestra para el diagnóstico.
Sólo en el 20% de los niños infectados intraútero los títulos de las pruebas no treponémicas son superiores a los de la madre. Por ello los títulos reagínicos inferiores a los de la madre no descartan la infección congénita.
También se debe de tener presente que si la infección ocurrió en el tercer trimestre de la gestación VDRL puede aun ser negativo en el recién nacido.
Los anticuerpos reagínicos y treponémicos transferidos al neonato, de clase IgG, deben volverse no detectables en el plazo de meses (vida media de 2-3 semanas).
El incremento o mantenimiento del título de los anticuerpos reagínicos a lo largo de los primeros 6 meses de vida indican infección congénita y no deberá esperarse más para tratar al niño si no se hizo ya previamente.
Igualmente la detección positiva de IgM mediante Captia ELISA o FTA-ABS 19S confirmaría el diagnóstico
La mejor evaluación de sífilis congénita en el niño asintomático se puede realizar con el estudio del LCR en el que detectaremos alteraciones celulares y bioquímicas con positividad del VDRL y, posiblemente, también con prueba FTA-ABS positiva
Sífilis o lúes
Se trata de una enfermedad de transmisión sexual causada por una espiroqueta llamada Treponema Pallidum. La transmisión es por contacto con lesiones infectadas habitualmente en genitales y boca a partir de las relaciones sexuales, , durante el embarazo o a través de transfusiones con sangre infectada. También existen casos de transmisión entre personas por vía no sexual, como es el caso de los chancros de barbería.
Cuando se detecta un caso, debe descartarse la infección en los compañeros sexuales.
En la evolución de la sífilis se alternan periodos de actividad con signos de infección-, con otros en los en los que el paciente no tiene ningún síntoma sin que haya desaparecido la infección, que podrá volver a aparecer.
La sífilis es altamente contagiosa en los 2 primeros años de la infección (esto incluye la sífilis primaria y la secundaria).
Sífilis primaria
Tras el contagio, hay un periodo de incubación de unos 21 días y después aparece el chancro sifilítico, en el lugar de contacto. Esta lesión dura entre 2 y 6 semanas y, aunque no se trate, se cura sola. Puede quedar una pequeña cicatriz dura. Los ganglios permanecen más tiempo.
El chancro es una úlcera o erosión superficial, dura, de color rojo jamón, de límites limpios. No duele. Su localización varía dependiendo de la práctica sexual: pene, ano, recto, labios de la vulva, cuello del útero o boca. Aparecen ganglios en las dos ingles o en el cuello, múltiples, generalmente indoloros (los cervicales pueden doler) y pueden persistir varios meses. El chancro desparece en pocas semanas.
Sífilis secundaria
Tras la fase de chancro o sífilis primaria, la espiroqueta Treponema Pallidum queda en estado latente aproximadamente de 1 a 3 meses, para luego reactivarse y dar la sintomatología característica de la sífilis secundaria. Se produce una erupción cutánea, como si se tratara de una reacción alérgica a un medicamento. Afecta a toda la piel del cuerpo, incluidas las palmas y las plantas de los pies, mucosas de la boca, lengua y genitales. Se acompaña, en general, de dolor de cabeza y sensación de cansancio. Todas las lesiones son contagiosas. Puede haber ganglios palpables.
Es la expresión de que el Treponema se ha diseminado por la sangre. Las lesiones pueden ser:
Sífilis maculosa o roseola sifilítica: manchas rojas pequeñas aisladas por todo el tronco, cara y las palmas y plantas. Sífilis papulosa: pequeños granitos rojos de distribución igual al anterior. En las palmas y plantas, se hacen más duros, como callos o verrugas, llamados clavis. En las zonas húmedas, aparecen los condilomas planos, pequeñas masas lisas y blandas. La lengua tiene el aspecto de una pradera segada: hay como una tela blanca-grisácea rodeada por un halo rojizo. En la boca pueden haber llagas (aftas). Puede haber caída de pelo o deformidad de las uñas.
Esta fase dura de 2 a 6 semanas y también se cura sola, aunque no haya tratamiento.
Sífilis latente
Tras la sífilis secundaria hay un periodo de latencia de duración muy variable en el que sólo podremos saber que hay infección mediante análisis de sangre (pruebas serológicas). Se calcula que en un 30% de los casos volverán a aparecer síntomas, en un período variable de 1 año a 30 años.
Sífilis terciaria
La reactivación después del periodo de latencia se conoce por sífilis terciaria. Las manifestaciones son más agresivas. Pueden aparecer lesiones cónicas profundas y destructivas en la piel o los huesos llamadas gomas. Dejan cicatriz. Pueden afectar el cerebro o las meninges (neurolúes) o vasos sanguíneos (aortitis), corazón, ojos, cerebro.
Sífilis cuaternaria
Afectación neurológica con trastornos de la capacidad de moverse y dos procesos característicos que se conocen como tabes dorsal y parálisis general progresiva.
Diagnóstico de la sífilis
Diagnóstico directo: visualizar la espiroqueta a partir de muestra del chancro o los ganglios con el microcopio (de campo oscuro). Visualizar la espiroqueta en muestras de biopsia.
Anticuerpos: análisis de sangre que demuestra la reacción de nuestro organismo frente al germen de la sífilis, la espiroqueta Treponema Pallidum
Reacciones por anticuerpos: inespecíficas o reagínicas a cardiolipina (VDRL o RPR) y las específicas o treponémicas (FTA-Abs o TPHA).
Técnicas de Biología Molecular: consisten en demostrar la presenciacia de material genético de Treponema Pallidum en muestras que provienen del paciente: material de una úlcera, muestra de biopsia cutánea, líquido cefaloraquideo.
Ante una persona con anticuerpos positivos a sífilis, hay que preguntar a) si ya conocía la positividad o b) si ha hecho tratamiento previo.
Diagnóstico de la neurosífilis
Para el diagnóstico de neurosífilis se requiere examen del líquido cefaloraquídeo a través de una punción en la columna lumbar
Si hay afectación del sistema nervioso, neurosífilis, evidenciada por la presencia de anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo tras la punción lumbar, Penicilina G, 3-4 millones de unidades/4h iv durante 10-14 días, seguido de penicilina benzatina 2.4 millones semanales, durante 3 semanas.
Alternativa: Penicilina procaina 2,4 millones de unidades/dia por vía intramuscular más probenecid 1 gr/d x 10 dias.
En personas alérgicas: es conveniente realizar la desensibilización frente a la penicilina y usar este antibiótico.
[i] Orlich J, Mejía B, Zamora C, Roberto Solano, J. Comparación de métodos Serológicos para el diagnóstico de Sífilis: Una realidad Costarricense http://www.binasss.sa.cr/revistas/amc/v23n11980/art4.pdf
[ii] https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/serologia/sifilis2.pdf
[iii] https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003512.htm
[iv] https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/serologia/sifilis2.pdf
[v] https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/serologia/sifilis2.pdf